（     ）     字第     号

　　兹证明____________（男，______年______月______日出生）与______（女，______年______月______日出生）于______年______月______日在______（地点）登记结婚，于______年______月______日在______（原婚姻登记机关名称，或者经人民法院判决）离婚。其夫妻关系自该日终止（登记离婚之日或者判决之日）。 

中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日