委托人（姓名）：________　性别 ：_____　年龄：________
    工作单位：____________________________________________
    委托单位名称：________________________________________
    联系地址：______________　邮编：______　电话：________
    法定代表人：____________　职务：______________________
    代理人（姓名）：________　性别：______　年龄：________　工作单位：__________________________
    地址： ________________　邮编：_______　电话：________
    代理人（姓名）：_______　性别：_______　年龄：________　工作单位：__________________________
    地址：_________________　邮编：______　电话：_________

    委托人________委托________代表参加________________为_________一案组织的听证。代理人___________的委托代理权限（代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论；代为要求中止和放弃听证；代为审核听证笔录等有关文书）为__________________________________________________

委托人________（签名或盖章）
代理人________（签名或盖章）
________年_______月_______日