编号：__________

货物名称及规格		起运地	到达地	件 数	重量 （公斤）	核定意见	备    注
特 约 事 项						托运人 签章   年月日	承运人 签章   年月日

　　托运人：__________  电话：__________  地址：__________
　　〔说明〕
　　应列入本托运计划表的主要货物是：
　　（1）重点工程及重点厂矿企业需运输的货物及重点港、站集散的货物；
　　（2）大宗货物及一级易燃、易爆、剧毒、放射性物品及长大、笨重物品；
　　（3）季节性货物和节日市场供应的主要商品。
　　本表一式3份：①承运人存查；②托运人回执；③调度留存。