①

申

请

人

姓名或名称

电话

地    址

邮政编码□□□□□□

②

专

利

代

理

机

构

名称                                      地址

专利局给出的                             代理机构所在地区

代理机构代码□□□□□                    邮政编码□□□□□

代理人姓名                               代理人登记号

③根据专利法□第52条、□第58第请求给予实施下述专利的强制许可

申请号                            申请日

发明创造名称

④请求人强制许可理由

⑤附件清单

□     专利权人未实施或未充分实施的证明材料

□     请求人具备实施条件的说明材料

□     未能以合理条件与权利人签订实施许可合同的证明文件

⑥制作许可请求人或代理机构签章

年      月      日

⑦专利局处理意见

      年      月      日