文号：_________

___________（被许可人姓名或者名称）：

　　你（你单位）于_____年_____月_____日经本机关审查决定取得的_____________（行政许可事项名称），经调查核实，存在（或发生）《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予变更行政许可的具体情形和理由）：……
　　根据《中华人民共和国行政许可法》第八条第二款……（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定对原行政许可事项作如下变更（写明变更的具体内容；由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明）：……
　　请你（你单位）自收到本决定书之日起_____日内，持原行政许可证件到本机关办理变更（及补偿）手续。
　　如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起六十日内，依法向 _____________（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（本机关行政许可专用章）
_______年______月_____日