税复决字（    ）第    号

　　申请人姓名：___________性别：___________年龄：___________住址：____________________
　　（法人或其他组织名称：________　住址：____________法定代表人或者主要负责人姓名：___________）
　　委托代理人姓名：______________　住址：_____________________________________________
　　被申请人名称：________________　地址：_____________________________________________
　　第三人姓名：__________________　住址：_____________________________________________
　　委托代理人姓名：______________　住址：_____________________________________________

　　申请人不服（被申请人）________年_____月____日作出的（税务具体行政行为），依法向本机关申请行政复议，我局已于_______年_____月_____日依法已予受理。

　　申请人请求：……
　　申请人称：……
　　被申请人称：……
　　经查：……

　　本机关认为：……（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。
　　根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条和______________________的规定，本机关现作出以下决定：……
　　申请人对本行政复议决定不服，可以在收到本复议决定书之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。

行政复议专用章或者行政复议机关印章
__________年_________月_________日