案件名称：_______________________   案号： 安监管案  字（   ）第（   ）号
    调查时间：_______________________   调查地点 ：__________________________
    被询问人：_______________________   职务：_______________________________  工作单位：______________
    身份证号：_______________________   地址：_______________________________  电话：__________________
    询问人：_________________________   单位及职务：_________________________
    记录人：_________________________   单位及职务 ：________________________
    被询问人签名：___________________   ________年_________月_______日   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    共   页 第   页
   
    续页   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

被询问人（签名）：____________
________年________月________日

    共   页 第   页