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编号	物品、文件名称	数量	单位	特　征	备　注
接收单位：_____________        移交单位：_____________ 接收人：_______________        移交人：_______________                                                           ______年______月_____日                                                             （院印）

    注：本清单一式五份，一份统一保存，一份附卷，一份交原持有人，一份交接收单位，一份交被扣押物品、文件保管人。
    移送扣押、冻结物品、文件清单制作说明：
    一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百九十八条和《人民检察院刑事诉讼规则》第三百三十九条的规定制作。为人民检察院在办理不起诉案件以外的其他案件中，将扣押、冻结的有关物品、文件（包括违法所得）移送有关部门处理时，与移送扣押、冻结物品、文件决定书一同使用。
    二、本文书共五份，一份统一保存备查，一份附卷，一份交原持有人，一份交接收单位，一份交被扣押、冻结物品、文件保管人。五份清单使用同一编号。