（  ） 刑  字第  号

______公安局：

    本院决定对被告人______采取取保候审的强制措施。取保候审期限为______个月，自______年______月______日至______年______月______日。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。在取保候审期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十六条第一款规定的情形，请及时告知本院庭。

    附：取保候审决定书一份。

____年____月____日
（院印）          

　　被取保候审人有关情况：
　　案由：___________________________
　　取保候审期限 ：_____________个月
　　被告人姓名：_____________________
　　性别：___________________________
　　出生日期：_______________________
　　文化程度：_______________________
　　工作单位：_______________________
　　住址：___________________________
　　保证人姓名：_____________________
　　住址：___________________________
　　电话：___________________________
　　与被告人的关系：_________________
　　交纳保证金数额：_________________

附：

　　一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款的规定制订，供人民法院决定对被告人取保候审后，通知公安机关执行时使用。
　　二、本样式为填充式。使用时一式两份，一份送达执行取保候审的公安机关，另一份存卷备查。