假释证明书

（存根）

（ ）　字第  号

姓名________________

性别___出生日期___年___月___日

原户籍所在地____________

原判法院_______________

罪名______刑种_________

原判刑期_____自____年____月__日至___年___月___日附加______执行期间刑种、刑期变动情况：_____________

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假释考验期_____________

假释后住址_______________

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填发人_________________

审核人_________________

填发日期___年___月___日

本假释证明书和副本已发给我。

  被假释人    （签名）

___年___月___日

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（

）

字

第

号

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假释证明书

（ ）　字第  号

  兹有______，男（女），______年_____月____日生，原户籍所在地____________，因______罪于______年_____月____日经_______人民法院判处__________附加________。现依据_____人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自______年_____月____日至______年_____月____日止。

    特此证明。

             （公章）

     年  月   日

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注意事项：此页由被假释人保存。

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（

）

字

第

号

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假释证明书（副本）

（ ）　字第  号

兹有______，男（女），______年_____月____日生，原户籍所在地____________，因______罪于______年_____月____日经_______人民法院判处__________附加________。现依据_____人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自______年_____月____日至______年_____月____日止。

    特此证明。

             （公章）

     年  月   日

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注意事项：1．持证人必须在______年_____月____日以前将本证明书副本送达_____县（市）_____　派出所办理户口登记手续。

　２．本证明书私自涂改无效。