本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下： 　　姓 名
　　性 别
　　出生日期
　　常住户口所在地
　　民 族
　　国 籍
　　文化程度
　　职业
　　现住址
　　身份证件号
　　结婚证字号
　　联系方式：
　　申请人：________________ ______年___月___日
　　撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
　　声明人: _________________ ______年___月___日
　　_________________ ______年___月___日
　　监誓人：_________________ ______年___月___日
　　(注：声明人签名须在监誓人面前完成)