刑事附带民事诉状 　　原告人：()
　　被告人：(基本情况)
　　案由：(罪名、赔偿)
　　诉讼请求：
　　1、依法追究被告人 的刑事责任
　　2、请求被告人赔偿损失费 元。
　　事实和理由：
　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　此致
　　人民法院
　　附：本诉状副本　　份
　　附带民事诉讼原告人：
　　年　　月　　日