申 诉 人 　　被 诉 人
　　姓 名
　　或单位名称
　　姓 名
　　或单位名称
　　单位性质
　　单位性质
　　法定代表人
　　姓 名
　　职务
　　法定代表人
　　姓 名
　　职务
　　性别
　　年龄
　　性别
　　年龄
　　民族或
　　国籍
　　用工性质
　　民族或
　　国籍
　　用工性质
　　工作单位
　　工作单位
　　地 址
　　地 址
　　电 话
　　电 话
　　邮 编
　　邮 编
　　请求事项：
　　------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
　　---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------此 致
　　×××劳动争议仲裁委员会
　　申诉人：________(签名或盖章)
　　年 月 日
　　附：1.副本___________份;
　　2.物证___________件;
　　3.书证___________件。
　　注：1.申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。
　　2.请求事项应简明扼要地写明具体要求。
　　3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
　　4.申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
　　仲裁文书样本的说明
　　一、本申诉书样本是根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第二十三条的规定制作的。
　　二、本申诉书是为指导劳动争议当事人进行仲裁申诉，供申诉人使用的。
　　三、申诉人在书写申诉书时，应用钢笔、毛笔或打印。申诉书由正本和副本组成。副本份数应按被诉人人数提交，由仲裁委员会送达被诉人。
　　四、“请求事项”，是指申诉要达到的目的和要求，应具体写明。