(××××)×刑监字第××号 　　原审被告人……(写明姓名和案由)一案，本院于××××年××月××日以(××××)×刑×字第××号刑事判决(或裁定)，认定被告人×××犯××罪，判处……(写明判处内容)。判决(或裁定)已经发生法律效力。……(此处简叙引起本院决定提起再审的来由和理由)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，经本院院长提交审判委员会(第××次会议)讨论决定，裁定如下：
　　本案由本院另行组成合议庭进行再审。
　　院长　×××
　　××××年××月××日
　　(院印)
　　本件与原本核对无异
　　书记员　×××