（××××）×民终字第××号
　　上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　被上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。）
　　案由：……
　　上诉人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××号民事判决，
向本院提起上诉，请求……（写明上诉请求）。
　　……（写明案件的事实）。
　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　　……（写明协议内容）。
　　……（写明诉讼费用的负担）。
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长　×××
审判员　×××
审判员　×××
××××年××月××日
　　（院印）
　　本件与原本核对无异
书记员　×××