___________人民检察院： 　　你院__________年_______月________日以_______号移送扣押、冻结物品、文件决定书移送的有关物品、文件及清单收悉。
此复。
年　 月　 日
　　（公章）
第五联退回后附卷
移送扣押、冻结物品、文件决定书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百九十八条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二百三十九条的规定制作。为人民检察院在办理不起诉案件以外的其他案件中，将扣押、冻结的有关物品、文件（包括违法所得）移送有关部门处理时使用。
二、本文书共五联，第一联统一保存备查，第二联附卷，第三联送达原持有人，第四联送达受理单位，第五联退回后附卷。