时间：一九 年 月 日 午 时 分起至一九 年 月 日 午
　　时 分止。
　　地点：
　　被查封（扣押）单位：
　　执行人员： 书记员：
　　在场人员：

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　　注：１、在场人员应写明姓名、工作单位、职务。
　　　　２、执行人员、书记员、在场人员应分别在笔录上签名或盖章。

　　颁布单位：国家工商管理局
　　颁布日期：１９８６