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人民法院国家司法救助文书样式(试行)6
××××人民法院
国家司法救助决定书
(供作出司法救助决定用)
  (××××)•••••司救ו••••号   救助申请人:×××,……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业或者工作单位和职务、住所。姓名、性别等身份事项以居民身份证、户籍证明为准。职业或者工作单位和职务不明确的,可以不表述。住所以户籍所在地为准;离开户籍地且有经常居住地的,以经常居住地为住所。有多个申请人的,逐一列明)。
  ……(如有代理人,继续写明代理人基本情况)。
  救助申请人×××以其在……(高度概括申请事由,如“道路交通事故纠纷审判”“刑事附带民事判决执行”“涉诉信访问题处理”等)过程中面临生活急迫困难为由,于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。本院于××××年××月××日立案后,依法对本案进行了审查。现已审查终结。
  救助申请人×××称:……(概述救助申请人主张的事实和理由)。故请求本院给予司法救助金……元。
  经审查查明,……(写明法院查明的原审判、执行、信访案件情况)。
  另查明,……(写明救助申请人及其家庭是否存在生活困难等情况)。
  本院认为,……(根据查明的事实,对救助申请人的申请是否符合《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》相关规定作出分析认定)。
  综上,根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定(试行)》第十五条的规定,决定如下:
  (第一种情况,认为符合救助条件的)
  给予救助申请人×××司法救助金……元。
  (第二种情况,认为不符合救助条件或者具有不予救助情形的)
  对救助申请人×××不予司法救助。
  本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日 (院印)   【说明】
  1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定(试行)》第十五条制作,供人民法院作出是否给予司法救助决定用。
  2.本决定书应送达救助申请人;决定书签发稿及送达回证应附卷。
  3.决定中止办理或终结办理的,可以参照本样式,但文书标题中的“国家司法救助决定书”相应修改为“决定书”,其他内容亦应做相应调整。

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