时间：_______年____月____日____时_____分
　　地点：__________________________________
　　合议庭成员：
　　审判长：________________________________
　　审判员(人民陪审员)：__________________
　　书记员：________________________________
　　评议_________________________________一案。
　　记录如下：_________________________________________________________________________________________________________
　　审判长：(签名)____________________
　　审判员(人民陪审员)：(签名)______
　　书记员：(签名)____________________
　　附：
　　一、本样式供合议庭评议各类案件时用。
　　二、本笔录应当如实记载评议过程，特别要抓住案件的事实、证据、定性、处理等重点问题，保持发言原意，力求语句通顺。评议结果一定要记得明确、具体，不得模棱两可。评议中如有不同意见，必须如实记入笔录。
　　三、本笔录结尾处由合议庭成员签名。