交警队：
　　(当事人姓名) ，性别 ，年龄 ，身份证号 ，联系电话 ，住址或单位 。
　　于 年 月 日 时 分，在 发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
　　请 求 事 项
　　1.
　　2.
　　3.
　　申请人
　　年 月 日