行政复议申请书
申请人：（姓名）  　      性别     出生年月        
身份证（其他有效证件）号码         工作单位        
住所（联系地址）           邮政编码      电话      
法人或者其他组织（名称）                        
住所（联系地址）            邮政编码      电话     
法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务         
代理人：（姓名）          电话                  
被申请人：（名称）                                  
申请人不服被申请人（写明具体行政行为），现申请行政复议。
行政复议请求：                                     
                                               。
事实和理由：                                        
                                               。
此致
国家食品药品监督管理局
 
附件：1.申请书副本    份
      2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料   份
4.授权委托书（有代理人的）、代理人身份证明材料复印件
　　　　　　　　申请人：    （签名或者盖章）        
                     年　月  日