法院诉讼文书样式７９ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事裁定书 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民督字第××号 
　　 
　　申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。 
　　本院受理申请人×××的支付令申请后，于××××年××月××日发出（× 
×××）×民督字第××号支付令，限令被申请人×××在收到支付令之日起十五 
日内清偿债务，或者向本院提出书面异议。被申请人×××已在规定期间提出书面 
异议。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十二条的规定，裁定如下： 
　　终结本案的督促程序。 
　　本院××××年××月××日（××××）×民督字第××号支付令自行失效， 
申请人可以依法起诉。 
　　本案受理费××元，由申请人×××承担。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 
　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件与原本核对无异 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××