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危险化学品经营许可证申请表

 

    申请企业___________________
  注册地址___________________
  负 责 人_______ 电话_______
  经 办 人_______ 电话_______
  填报日期___________________          

  

 

 

 

×××省安全生产监督管理局 印制

(封面)

 

 

申请表填写说明

 

    1.本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印,同时要制作电子文档。
  2.本表封面上的“编号”由发证机关填写。
  3.本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
  4.本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构,请在“非法人类型”栏目中□上划“√”。
  5.本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”。
  6.本表中的“主管单位”栏目,应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
  7.本表中“登记机关”栏目,应当填写营业执照的发证机关。
  8.本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中,“剧毒化学品”、“成品油(液化气)”栏目除按《办法》规定填写外,还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模是指每年经营量(吨);用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
  9.本表中的各级“安全生产监督管理部门”是指国务院第344号令中的危险化学品综合管理部门。甲种经营许可证(简称甲证),省级管理部门为发证机关;乙种经营许可证(简称乙证),市级管理部门为发证机关,发证后报省级管理部门备案。
  10.本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目,由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
  11.“危险化学品经营许可证类别”栏目,由发证机关在□上划“√”;“发证日期”栏目应填写盖公章的日期;“有效期”是自发证之日起至第四年该日的前一日,如:2002年11月20日至2006年11月19日。
  12.登记编号规定如下:
  浙江省发证机关发证登记编号:甲证为“浙安经(甲)字[YYYY]QQQQQQ号”,其中YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ—表示批准证书序号。乙证为“浙安经(乙)字[YYYY]QQQQQQ号”
  市级发证机关发证登记编号:乙证为“A安经(乙)字[YYYY]QQQQQQ号”,其中:A—市级发证机关的机关代号。

 

企业名称

 

注册地址

 

 

 

 

 

联系电话

 

传真电话

 

邮政编码

 

企业网址

 

电子信箱

 

企业类型

 

非法人类别

分公司  □   办事机构   □

特别类别

个体工商户□   百货商店()

经济性质

全民所有制□   集体所有制  □   股份制□  其他:

主管单位

 

登记机关

 

法定代表人

 

主管负责人

 

职工人数

 

技术管理人数

 

安全管理人数

 

注册资本

 

固定资产

 

上年销售额

 

经营场所

地址

 

产权

自有□   租赁□   承包□

 

储存设施

地址

 

建筑结构

 

储存能力

 

产权

自有□   租赁□   承包□

主要管理

制度名称

 

主要安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注