申请人姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
户籍类别 |
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持证人姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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与申请人关系 |
联系电话 |
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确诊医院 |
罹患重大疾病名称 |
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治疗费用支出 |
参加医疗保障类别 |
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家庭户籍地址 |
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申 请 理 由 |
申请人签字:年 月 日 |
申请人姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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户籍类别 |
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救助类别 |
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医疗保障类别 |
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治疗费用 支出 |
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医保(新农合)等报销金额 |
个人负担 |
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确诊医院 |
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罹患重大疾病名称 |
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应享受重大疾病救助比例 |
应享受救助金额 |
联系电话 |
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持证人姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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与申请人关系 |
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家庭户籍地址 |
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街道 (乡镇) 审核意见 |
经办人签字(盖章): 年 月 日 | ||||||||||||||
区(县) 民政部门 审批意见 |
经办人签字(盖章): 年 月 日 |
收件人 |
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送达方式 |
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送达文件名称 |
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送达日期 |
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送达人 |
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收件人签名 或盖章 |
年 月 日 |
备注 |
序号 |
申请人 姓名 |
性别 |
身份证号码 |
户籍所在地 |
确诊医院 |
罹患重大 疾病名称 |
救助 类别 |
医疗 保障 类别 |
治疗费用支出情况(万元) |
应享受重大 疾病救助 比例 |
应享受 重大疾病 救助金额 (万元) | ||
治疗 总费用 |
其中 | ||||||||||||
医保(新农合) 等报销金额 |
个人负担 | ||||||||||||
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经办人签字: |
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年 月 日 |