区县教育行政部门主管科室 及业务部门 |
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主管局长 |
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部门负责人 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
电话: | |||||||
手机: | ||||||||||
传真: | ||||||||||
通讯地址 |
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邮政编码 |
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电子信箱 |
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第 一 作 者 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 |
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学历 |
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专业 |
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专业技术 职务 |
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单位全名 |
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电话 |
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单位地址 |
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邮编 |
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家庭地址 |
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移动电话 |
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e-mail |
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身份证号 |
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第 二 作 者 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 |
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学历 |
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专业 |
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专业技术 职务 |
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单位全名 |
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电话 |
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单位地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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移动电话 |
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e-mail |
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身份证号 |
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第 三 作 者 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 |
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学历 |
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专业 |
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专业技术 职务 |
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单位全名 |
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电话 |
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单位地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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移动电话 |
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e-mail |
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身份证号 |
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自制教具名称 |
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制成日期 |
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专利情况 |
申 请 号 |
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批准号 |
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申请人姓名 |
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批准日期(附专利批准证书复印件) |
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申 请 日 期 |
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论文发表情况 |
登载论文的报刊名 |
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刊登日期 |
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登载论文的题目 |
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使用的主要 材料及估价 |
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外协项目 及估价 |
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自 制 教 具 介 绍 |
(可另附页) |
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教 学 中 使 用 情 况 和 效 果 |
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申 报 作 品 所 提 供 的 材 料 |
作品研究论文 附件: 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) 数据光盘或软盘 总计:件。 |
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申报者确认事宜 |
我(们)确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者签名:年月日 |
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申 报 者 所 在 单 位 的 意 见 |
学校盖章 学校校长(负责人)签名: 年月日 |
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区(县)教育行政部门意见 |
同意上报参加2011年上海市优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实。 负责人签名:区(县)教育行政部门盖章 年月日 |
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备 注 |
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第一作者 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | ||||||||
现 学 历 |
小学生 初中生 高中生 师范院校生 |
年级 |
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学校全名 |
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电话 |
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学校地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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电话 |
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e-mail |
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第二作者 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | ||||||||
现 学 历 |
小学生 初中生 高中生 师范院校生 |
年级 |
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学校全名 |
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电话 |
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学校地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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电话 |
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e-mail |
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第三作者 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | ||||||||
现 学 历 |
小学生 初中生 高中生 师范院校生 |
年级 |
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学校全名 |
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电话 |
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学校地址 |
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邮编 |
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家庭住址 |
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电话 |
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e-mail |
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指 导 教 师 |
姓 名 |
性别 |
民族 |
年龄 |
专业 |
所 在 单 位 |
职务或 职 称 |
联系电话 |
e-mail | ||||||||
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资格确认 |
上述申报者均为在校学生。 指导教师(班主任)签名: 学校盖章 学校校长(负责人)签名:年月日 |
自制教具名称 |
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完成日期 |
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使用的主要 材料及估价 |
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外协项目及估价 |
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专利情况 |
申请号 |
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批准号 |
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申请人姓名 |
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批准日期(附专利批准证书复印件) |
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申请日期 |
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论文发表情况 |
登载论文的报刊名 |
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刊登日期 |
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登载论文的题目 |
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自 制 教 具 介 绍 |
(可另附页) |
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教 学 情 况 和 使 用 效 果 |
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合 作 作 品 中 申 报 者 各 自 分 工 |
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申 报 作 品 所 提 供 的 材 料 |
作品研究论文 附件: 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) 数据光盘或软盘 总计:件。 说明:申报材料均可为复印件。 |
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申 报 者 确 认 事 宜 |
我(们)确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者(或监护人)签名: |
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申 报 者 所 在 单 位 的 意 见 |
学校盖章 学校校长(负责人)签名:年 月日 |
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区 (县) 教 育 行 政 部 门 意 见 |
同意上报参加2011年上海市优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实。 负责人签名: 区(县)教育行政部门盖章 年 月日 |
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备 注 |
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被推荐者情况 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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申报者 免冠照片 | |||||||||||
学历 |
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专业 |
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专业技术职务 |
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单位全名 |
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电话 |
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单位地址 |
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邮编 |
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家庭地址 |
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移动电话 |
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e-mail |
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身份证号 |
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被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历 | ||||||||||||||||||||
目前所授课程 |
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目前授课年级 |
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兼任其他工作 |
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从教简历 |
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拥有哪些自制 教具作品 |
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参与的自制教具、实验教学或其他教研活动 |
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获得过哪些自制教具评选和教研奖励(附奖励证书复印件) |
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论文/专著/专利名称 |
出版、登载、获奖或在学术会议上 交流情况(专利授予情况) |
发表或出版 (专利授予日期) |
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被推荐者主要工作业绩 |
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起止时间 |
业绩名称(项目、课题、成果) |
工作内容、本人贡献 (主持、参加、独立) |
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简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作,及对被推荐者的意见。 单位领导签字: 单位公章: 年 月 日 |
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区(县)教育行政部门意见 |
同意上报参加2012年上海市优秀自制教具能手评选。 负责人签名: 区(县)教育行政部门盖章 年 月 日 |
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备 注 |
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