国家安全生产监督管理总局关于江苏省无锡永强轧辊有限公司“11．8”钢水外洒事故的通报
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2006年11月8日14时10分左右，江苏省无锡永强轧辊有限公司技术改造项目新购置的一台J5518型立式离心铸造机，在安装调试完成后进行第一炉试生产时，为其配套的自行设计制造的滚环浇铸模具因高速旋转导致工装模具顶盖被冲开脱落，钢水突然外洒，造成8人死亡、21人不同程度烫伤的重大责任事故。事故发生后，华建敏国务委员作出重要批示，要求悉心救治伤员，做好事故处置和善后工作；同时指出，在工交设备安装、调试、试运行过程中发生人身伤亡事故，近期有多发趋势，要通知各地做好预案、预防工作。为遏制这类事故多发的趋势，现将有关情况通报如下：
经事故调查组初步调查，这起事故是由于无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱，未按有关技术要求进行规范设计和审核，盲目设计；现场管理混乱，违章指挥、违章作业所造成的安全生产责任事故。
事故的直接原因是：为离心铸造机上配套的工装模具顶盖连接螺栓强度明显不足，小于离心浇注时产生的向上推力；当钢水注入工装模具后，离心浇注所产生的向上推力引起连接螺栓失效，8个螺栓中的7个被拉断，1个脱扣，导致工装模具顶盖脱落，发生钢水外洒，造成伤亡事故。
事故的间接原因是：无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱，让不熟悉热模专业的何明华设计工装模具，在整个工装模具设计过程中，未按有关技术要求进行规范设计和审核，设计过程严重失控；防护浇注系统的3块防护板仅盖了其中的2块，致使应该全封闭的防护浇注系统留下了大约3.60×1.78平方米的敞开部分，导致了伤亡人员的增加，扩大了事故的后果；公司安全生产管理不严，现场管理混乱，尤其在进行立式离心铸造机首次浇注试生产时，未制定相应的试生产方案、安全操作规程和事故应急预案，劳动组织极不合理，现场闲杂人员多(事发现场当时有作业人员、负责试生产的生产管理和技术工人16人，旁观试生产的人员13人)；天水华荣铸造有限公司将立式离心铸造机的防护板由2块改成3块后，没有进行技术交底和提出相应的安全要求。
近年来，新开工项目和新投产项目增多，设施、设备在安装、调试和试运行过程中的重特大伤亡事故时有发生。为贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，采取有力措施，坚决遏制此类事故的发生，现提出如下要求：
2006年11月8日14时10分左右，江苏省无锡永强轧辊有限公司技术改造项目新购置的一台J5518型立式离心铸造机，在安装调试完成后进行第一炉试生产时，为其配套的自行设计制造的滚环浇铸模具因高速旋转导致工装模具顶盖被冲开脱落，钢水突然外洒，造成8人死亡、21人不同程度烫伤的重大责任事故。事故发生后，华建敏国务委员作出重要批示，要求悉心救治伤员，做好事故处置和善后工作；同时指出，在工交设备安装、调试、试运行过程中发生人身伤亡事故，近期有多发趋势，要通知各地做好预案、预防工作。为遏制这类事故多发的趋势，现将有关情况通报如下：
经事故调查组初步调查，这起事故是由于无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱，未按有关技术要求进行规范设计和审核，盲目设计；现场管理混乱，违章指挥、违章作业所造成的安全生产责任事故。
事故的直接原因是：为离心铸造机上配套的工装模具顶盖连接螺栓强度明显不足，小于离心浇注时产生的向上推力；当钢水注入工装模具后，离心浇注所产生的向上推力引起连接螺栓失效，8个螺栓中的7个被拉断，1个脱扣，导致工装模具顶盖脱落，发生钢水外洒，造成伤亡事故。
事故的间接原因是：无锡永强轧辊有限公司技术管理混乱，让不熟悉热模专业的何明华设计工装模具，在整个工装模具设计过程中，未按有关技术要求进行规范设计和审核，设计过程严重失控；防护浇注系统的3块防护板仅盖了其中的2块，致使应该全封闭的防护浇注系统留下了大约3.60×1.78平方米的敞开部分，导致了伤亡人员的增加，扩大了事故的后果；公司安全生产管理不严，现场管理混乱，尤其在进行立式离心铸造机首次浇注试生产时，未制定相应的试生产方案、安全操作规程和事故应急预案，劳动组织极不合理，现场闲杂人员多(事发现场当时有作业人员、负责试生产的生产管理和技术工人16人，旁观试生产的人员13人)；天水华荣铸造有限公司将立式离心铸造机的防护板由2块改成3块后，没有进行技术交底和提出相应的安全要求。
近年来，新开工项目和新投产项目增多，设施、设备在安装、调试和试运行过程中的重特大伤亡事故时有发生。为贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，采取有力措施，坚决遏制此类事故的发生，现提出如下要求：
一、高度重视新建、改建和扩建项目(以下简称建设项目)设施、设备的安装、调试和试生产过程的安全生产工作。设施、设备的安装、调试和试生产是建设项目的重要生产环节，各项管理制度还不完善，设备的可靠性、作业人员的熟练程度及工作环境不同于正常生产状态，可变因素多，存在较大的风险，容易发生事故。因此，各级安全监管部门、各建设单位和施工单位必须引起高度重视，切实加强领导，落实责任，采取有力措施，搞好安全生产工作。
二、加强对建设项目设施、设备的设计、生产和施工的安全管理。要严格执行国家或行业的安全技术标准，采用非定型产品时要经过有关专家和专业认证机构的安全技术审查认定，符合安全技术条件的方可投入生产和使用。建设项目设施、设备在安装、调试和试生产前，施工组织单位必须对施工过程中存在的各种风险、危害因素进行辨识和分析，制订安全施工的作业方案，对施工的管理和操作人员进行专题安全技术培训。
三、强化施工现场的安全监督检查工作。在建设项目设施、设备安装、调试和试生产过程中，负责组织施工的单位要加强现场的安全监督检查，严格依照规定的作业计划、规定程序进行作业，防止违章指挥、违章作业，控制和减少现场人员。涉及多个单位交叉作业，可能危及对方安全的，应当与施工各方签订安全生产管理协议，明确安全职责和应当采取的安全措施，并指定专人在施工现场进行安全检查与协调，严防'以包代管'。
四、制订专门的事故应急救援预案。针对设施、设备安装、调试和试生产过程中可能发生的事故及对周边产生的影响，施工单位要制订专门的事故应急预案。要针对可能发生的事故，制定完善的事故应急处置措施，准备必要的应急救援设备和材料，对施工现场的有关管理和施工人员进行相应的应急救援技术培训，保证各项安全措施落实到位。
五、严格执行《安全生产法》规定的建设项目安全'三同时'制度。建设单位要严格按照建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的'三同时'制度的要求，认真组织建设项目设计审查，加强施工过程的安全管理，严格试生产前的安全检查，确保安全设施符合设计要求，防止不符合安全生产条件的建设项目投入生产和使用。对违反国家法律法规，不执行安全'三同时'制度而造成事故的，要从严追究有关人员的责任。
二OO六年十二月二日
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