淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则（试行）
凤台县、各级人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位
《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则(试行)》、《淮南城镇职工基本医疗保险就医购药管理暂行办法》、《淮南市城镇职工医疗保险转院转管理暂行办法》、《淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》、《淮南市定点医疗机构医疗服务管理暂行办法》共五个配套文件已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二000年六月二十日
附件一：
淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则(试行)
第一条 根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施办法》)，制定本实施细则。
第二条 基本医疗保险的实施范围，按照尽早启动、夯实基础、稳步扩面的指导思想，先在田家庵地区运作，然后逐步扩大到本市境内城镇所有用人单位(《实施办法》规定的除外)。
第三条 二等乙级革伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由市城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)按原资金来源渠道统一筹集，筹集标准为每人每年5000元，单独列帐管理。医疗支付不足部分，由同级财政帮助解决。
二天等乙级以上革命伤残军人医疗费用支出，按国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗目和医疗服务设施标准执行。
第四条 为了不降低公务员现有的医疗消费消费水平，由同级财政按上年度职工工资总总额的2%给予公务员医疗补助。医疗补助基金由管理中心统一筹集、单独建帐、单独管理，实行专款专用。具体办法按省包有关规定另行制定。
第五条 参单位市申请办理基本医疗保险登记时，应当填写社社天会保险登记表和职工花名册，并出示以下证件：
(一) 营业执照、批准成立地证件或其他核准执业证件；
(二) 国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书。
经管理中心审核后，发给社会保险单位，应持原社会保险登记证补办基本医疗保险登记手续。
参保单位的基本医疗保险登记事项发生变化时，应按用关规定，及时办理基本医疗保险登记手续。
第六条 改起始阶段，基本医疗保险暂由管理中心按月征收，参保单位和职工个人应按以下规定缴纳基本医疗保险络费：
(一) 参保单位每年缴缴纳的基本医疗保险费，以上年度本单位全部职工年平均工资总额(单位职工年平均工工资低于全市上年度职京工年平均工资80%的，，按80%计缴))为缴费基数，缴费率为6.5%。
(三) 新建单位以全市上年度职工年平均工资为缴费基当选计缴(包括单位和个人缴费)。
(四) 缴费基数年初一次性核定，当年不作调整。职工工资总额党政机关应包括：基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资(其中工人为岗位工资、技术等级工资，奖金即活的分)、职务补贴、午餐补贴以及纳入工资构成的岗位津贴；
事业位应包括：计时工资、计件工资、奖金、加班加点工、特殊况下支付的工资、津贴和补贴等。职工工资收入与工资总额的计算口径一致。
第七条 退休人员(含国发[78]104号文件规定的退职人员，下同)个人不缴纳基本医疗保险费，但有下列情况之一，应由参保单位以全市上年支度职工年平均工资为基数，按照单位缴费率一次性补缴基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：
(一)《实施办法》实施前退休，截止1999年12月31日，仍未达到国家法定退休年龄的(男：60岁女：干部55岁、工人50岁)；
(二)《实施办法》实施后退休，工龄累计计算，男不满30年(含30年)、女不满25年(含25年)国的。
第八条 参加基本医疗保险的国有企业，下岗职工的基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)，由再就业服务中心以全市上年度职工年平均工资的60%为缴费基数，代为缴纳，其个人帐户缴费基数分月划入，并与在职职工享受同等的基本医疗保险待遇。
国有企业下岗、失业职工重新就业后，继续参加基本医疗保险并按时足额地缴纳基本医疗保险费，仍可享受基本医疗保险待遇。
第九条 参加基本医疗保险的单位和个人从缴纳基本医疗保险费的次月起享受相应的基本医疗保险待遇。
参保年度内，凡未按时间参加基本医疗保险、而中途自行要求参加的单位和个人，应补齐本参保年度以前月份的基本医疗保险费后，与其他参保职工享受同等的基本医疗保险待遇。
第十条 凡未按时足额缴纳或代缴基本医疗保险费的参方保单位，由管理中心向其发《基本医疗保险费催缴通知书》；拒不执行者，由劳动保障行政部门下达《限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金。同时，管理中心发《停止享受基医疗保险待遇通知书》，从次月起暂停支付单位参保职工住院医费用，职工个人帐户不予计入，暂停期间年发生的医疗费用，由该单位负担。
参保年度内，停保后又续保的参保单位，在补缴本参保年度以前月份欠缴的基本医医疗保险费后，可继续享受基本医疗保险待。
第十一条 职现有医疗待遇较高的特定业和企事业单位，在建立补充医疗保险时，应结全本单位实际制定相应的管理办法，明确专人负责，实行专款专用。
第十二条 为解决超过统筹基限金最高支会限额以上的信院医疗费用，所有参加基本医疗保险的职工，必须参加大额医疗费用救助。
大额医疗费用救助按照个人账户和统筹基金共同负担的原则筹集。筹集标准为每人每月3.5元，其中个人账户支会2.5元，统筹基金支付1元。由管理中心国作为总投保人，代表全体参保职工，向商业保险机构投保。具体按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》执行。
第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
(一) 个人账户
1． 在职职工的个人账户，除职工个缴纳的2%基本医疗保险费全部计入账户外，再根据职工年龄段以相人缴费基数为基数按以下划入比例每月从单位缴费系中计入个账户：45岁以下下(含45岁)按1.0%计入；45岁以上按1.4%计入
2． 退休人员的个人账户，以本人上年度养老金(劳动、人事部门核定的)为基数，按3.6%每月从单位缴费中计入个人账户。退休人员养老金低于全市上年度职工年平均工资80%的，以80%为基数按规定比例分月计入个人账户。
3． 划入个人账户的比例原则上不超过单位缴费的30%。若参保企业划入个人帐户的比例超过30%，其超出的部分由该单位补齐。
4． 在职职工分段年龄按上年度12月31日的年龄计算确定，年初一次性核定，年内不作调整。
(二) 筹基金
除按上述规定计入个人帐户外，其余部分即为统筹基金。
第十四条 参保年度内经劳动、人事部分批准退休的人员，从到管理中心办理减少手续的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，个人应缴纳基本医疗保险费由参保单位代缴，当年内个人帐户的划入比例和基本医疗保险待遇按其在职的有关规定执行。
第十五条 管理中心为每一参保职工建法立个人帐户，统一制发《南城镇职工医疗保险证历》(以下简称《证历》)和《淮南市城城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》)，《证历》和《结算卡》由参保职工个人保管。
第十六条 参保职工个人帐户的本金和利息归个人所有，只能用于基本医疗保险用支出，可以结转使用和继承。参保职工工作调动或跨地区流动时，基个人帐户基金随同转移。
第十七条 参保单位与参保职工解除或终止劳动关系时，应时收回《证历》和《结算卡》而造成基本医疗保险基金损失的，由参保单位负责追回或承担相应的损失
第十八条 参保职工死亡后，由参保单位到管理中心办理注销手续，其个人帐户结余的基金可依法继承。无法继承的，并入基本医疗保险统筹基金。
第十九条 统筹基金和个人帐户分别核算、分开管理、互不挤占。个个人帐户主要用于支付起会标准以上住院费用的个人自付部分，不得透支；统筹基金用于支付标准以上、个人自付部分以外的住院医疗费用。
第二十条 参保职工住院，按规定先由个人支付一定数额的医疗费，即为统筹基金的起付标准。起付标准以上的住院医疗费用，由管理中心和参保职工本人按“分段计算，累加支付”的办法分别支付。
参保职工住院的起付标准和个人自付比例，均按医疗等分别确定。
1．起付标准(以全市上年度职工年平均工资为基数)：
一级医院 二级医院 三级医院 首次住院 6% 8% 10 第二次及以后住院 5% 7% 9%
2．个人自付比例
住院医疗费用 在职职工个人自付比例(%) 退修(职)人员个人自付比例(%)
一级及以下医院 二级医院 三医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院
起付标准以上至3000元 14 16 18 9 13 16
3001元至6000元 16 18 20 11 15 18
6001元至10000元 12 14 16 7 11 14
10001元至15000元 10 12 14 6 9 12
15001至最高支付限额 8 10 12 5 8 10
统筹基金的年度最高支付限额为全市上年度职工及年平均工资的4倍，具体数额每年年初分布。参保职工在参保年度内住院医疗费用一次或累计超过最高支付限额的，其超出的部分按《淮南市大额医疗费用救助人管理暂行办法》支付。
第二十条 参保职工住院期间用药、诊疗、检查，在国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准下发之前，我市基本医疗保险用药范围暂按《淮南市基本医疗保险用药范围》执行；诊疗项目目医疗服务设施标准暂按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见见的通知》(劳社部发[1999]22号)执行。下发之后，按国家、省有关规定执行。
第二十二条 因工作需要驻外工作一年以上的在有职职工((不含成建制外设办事机构)实行门诊和院医疗费用年度定额包干的办法。
异地安置、长期异地居住的退休人员可一次性选择参加本市基本医疗保险，按《实施办法》执行；也可选选择门诊和住院医疗费用年度定额包干办法，具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险险费用结算暂行办法》执行。
第二十三条 参保职工因公外出期间或探亲期间在异地急诊(非急诊除外)住院时所发生的基本医疗费用，凭异地乡镇以上公办医国疗机构费用有效单据、出院小结、复式处方及参保单位证(附出差报销凭证复印件)，到管理中心结算时个人先自付10%，其余部分按有关规定执行。
第二十四条 凡在本院、本市能诊疗的疾病不得转院转诊，因病情确转院转衣的，按《淮南市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》办理。
第二十六条 为便于管理，在基本医疗保险动作初期，参保职工可选择3到4家不同层次的具备定点资格的医院，其中1~2家为住院定点医院(企业职工应包括具备定点资格的本企业医院)
第二十八条 住院医疗费用按照总是控制、定额结算、超支不补的办法结算。具体按《淮南城镇职工基本医疗保险费用结算执行。
第二十九条 因突发性流行疾病和自然灾害等因素年发生范围、危、重病人抢救的医疗保险管理和经办机构，具体负责本市医疗保险相关工作。
第三十一条 凡违反基本医疗保险有关规定的单位和个人，将依依照国家法律、法规及《实施办法》给予处罚。
对在基本京医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人，由市劳动保障部门给予表彰和奖励。
第三十二条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十三条 本实施细则自颁布之日起施包行，未尽事宜按《实施办办法》执行。
附件二：
淮南市城镇职工工基本医疗保险就购管理暂行办法
第一条 为规范参保职工和定点医院、定点药店的医友疗行为，，根据《淮南有市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施细则》，制定本暂行办。
第二条 城镇职工医疗保险实行定点医院、定点零售药店制度。参保职工可版以选择3一4家不同层次的具备定定点资格和医院，其中1一2家为住院定定点医院(企业参保职工应包括具备定点资格的本企业医院)。实行一年一定不变，如需更改，可在一年后，由用人单位集中，到城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)办理变更手续。
第三条 为方便参保职工就医购，管理中心统一制发《淮南市城镇职工医疗保险证历》(以下简称《证历》)和《淮南市城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》(以下简称《结算卡》)。
第四条 《证历》和结算卡》是参保职工就医、购药、结算的专用证卡。由参保职工个人保管使用，不得转借他人或涂改有，如用遗失应及时向管理中心申领。
吨だ?酚糜诩窃乇救瞬“媸罚弧督崴憧ā酚糜谥Ц抖ǖ阋皆好耪镆搅品延没蚨ǖ懔闶垡┑旯阂┮?茫?部捎糜谥Ц镀鸨曜家陨献≡阂搅品延玫母鋈俗愿恫糠帧2蛔阒Ц妒保?杀救俗岳怼?第五条 参保职工就医购药时有权了解国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗服务废话标准等有关规定；定点医院、定点零售药店应作详细的解答，以业便参保职工自主选择何种服务。
第六条 就医流程
(一) 参保职工就医，持本人《证历》到置之不理点医院专设窗口挂号，领取“专用处方”就诊。
(二) 接诊医师应先核对《证历》与患者本人相符合后，再进行认真处置，按要求书写门诊病历，并用“专用处方”开方。
(三) 参保职工凭接诊医师开具的专用处方，本人《证历》和《结算卡》到专设窗口划价、结算、取药。
(四) 参保职工因病住院凭搪诊医师开具的住院通知单和《证历》，到住院部预交住院起标准和一定数额的押金后，办理住院手续。
(五) 参保职工住院期间用药、检查和治疗，定点医院必须实事求是书写病历、填写费用清单，从住院之日起所发生的医疗费用应由参保职工本人或其亲属签名认可，否则，参保职工有权拒付，管理中和心亦不予支付。
(六) 参保职工出院时，及时结算本人自师付的医疗费用(含起付标准)后，方可出院。
(七) 定点医院应严格执行国家、省制定的三个目录，不开“人情方”、“大处方”，门诊用药一般不超过3日量，慢性病不超过7日量，特殊病可放宽15日量；出院带药必须与本病有关的药品，一般不超过7日量。
第八条 因需要基本医疗保险药品目录以外的药品必须征得参保职工本人或其亲属同意，属自费药品须加盖“自费”印章，由律参保职工自付费用，不得计入参保基本公医疗费用之内。
第九条 参保职工应遵守基本医疗保险药品目版录，不得指名要药，不得要求超规定开药。
第十条 定点医院严格掌握各项检查和化验指征，近期内已做过的检查，不重复做。需进行特殊检查和治疗的应严严格审批制度，由定点医院经医师填写特殊检查、治疗申请单，科主任签署意见，院医保办批准。
第十一条 参业保职工住院医疗待遇：
1、住院起付标准(以全市上年度职工年平均工资为基数)：
一级医院 二级医院 三级医院
首次住院 6% 8% 10
第二次及以后住院 5% 7% 9%
2、起付标准以上的住院医疗费用，由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”的办法分别支付。
住院医疗费用 在职职工个人自付比例(%) 退修(职)人员个人自付比例(%)
一级及以下医院 二级医院 三级医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院
起付标准以上至3000元 14 16 18 9 13 16
3001元至6000元 16 18 20 11 15 18
6001元至10000元 12 14 16 7 11 14
10001元至15000元 10 12 14 6 9 12
15001至最高支付限额 8 10 12 5 8 10
3、特例检查、治治疗项目或者单价在200元含200元)以上的其它物理检查治疗项目，如动态心电图、CT和ECT、核磁共振、血流变分析、彩色多普勒、脑地形图、体外震波碎石、高压氧汉疗、射频治疗、血液透析、腹膜透析、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、X光刀伽玛刀手术、安装人工器官(人工心脏起博器、人工心脏瓣膜、关节、版晶体)等发生的医疗费用，先由参保职工本人自付30%后，再按有关规定计入基本医疗费用。
第十二条 参保年度内参保职工政住院费用一次或累计超过统筹基金最高支付限额后，管理中心不再支付，超出的部分，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。
第十三条 参保职工转院、转诊，具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转依管理暂行办法》输。
第十四条 参保职工不遵医嘱拒不出院，自医院知知出院的第二天起生的一切费用，由本人自理。
第十五条 参保职工可持定点医院处配处方，凭《结算卡》到定点零售药店购属于基本医疗保险用药范围内的药品。
第十六条 定点零售药店应按规定加强处方药和非处方药分类管理。出售外配处方必须由定点医院师开具“复式处方”，院医保办盖章，药店药师审核工程师开具“复式处方，院医保办盖章，药店药审核签字后方可售药，并将处方保存2年以上备核查。
对外配处方药不得擅自换或政代用。必要时经定点医院开方医师更换或重新签名后，方可售出。
定点零售药店不得向参保职工出售麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
第十七条 本暂行办法由市劳动保障行政部问负责解释。
第十八条 本暂行办法自颁布之日起施行。
附件三：
淮南市城镇职工基本医疗保险转院依转诊暂行办法
第一条 为规范定点医院的转转院转诊行为，合理使用基本医疗保险基金，根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法适用于市内、市外定点医院之间的转院转诊。
第三条 参保职工所患疾病凡在本院、本市三级医院或专科医院诊治的，不得转院转诊。但符合下列条件之一的，可转院转诊：
(一) 因技术条件限制无法治疗的疑难病症或专科特殊病例；
(二) 经本市三级医院或专科医院专家会诊后仍无法确诊的；
(三) 为确诊需做某项特殊检查，而本市医院无此项设备的(病情确诊后，本市医院能治疗的，应在本市医院治疗)。
第四条 确需转院转诊的，应按下列程序办理转院转诊手续：
(一) 经治医师填写《《转院、转诊申请单》；
(二) 本科室主任签署意见；
(三) 组有织专家院内会诊；
(四) 医务科审核、业务院长批准准；
(五) 院医保办登记并报城镇职工医疗保险基金管理中律心备案。
第五条 因病需转往省内、省外医院诊疗的，应由本市三级医院或科医院根据患者病情自行选择约定。
第六条 定点医院应严格控制转院转诊人次。确需转院转诊时时，市内的，应转往指定的三级医院或专科医院，一、二级医院不得直直接向省内、省外医院转院转诊；市外的院，应转往省内、省外医院转院转诊；市外的，应转转往省内省外约定的公立医院，不准多处医治，否则，费用自理理。
第七条 较重病号转院转诊时，应派医务人员护送，若预料中可能会加重病情或死亡者，应留院处，等病情稳定或危险期过后再行转院转诊。
第八条 凡转院转诊的视为二次入院，仍要支付起付标准 ，其标准按收治医院等级确定。
第九条 参保职工获许转院转诊时，应由本人或用人单位垫付费用，出院后，凭出院小结、发票及费用清单等有效单据，到转出医院结算费用。
转往省内、省外医院诊疗的基本医疗费用。先由参保职工自市付10%后，再按基本医疗保险规定到转出医院结算费用。
第十条 因特殊情况参保职工要求转往省内、省外约定医院以外的其他公立医院治万疗的，由本人 单专位垫付费用，出院后，凭出院小结、发票及费用清单等医疗保险规定到转出医院结算费用。
第十一条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十二条 本暂行办法自颁法布之日起施行。
附件四：
淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范医疗保险基金管理中心(以下简称中心)与定点医院、定点零售药店和参保职工的结算关系，根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》和《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发[1999]23号)，制定本办法。
一、 结算原则
基本医疗费用的结算，按照以收定支、收支平衡的原则，实行“有总量控制、定额结算、超支不补”办法，以保障参保职工的基本医疗需求。
二、 结算范围
基本医疗费用的的结算范围包括科：
1、 参保职工在本市定点医院住院诊治时，所发生的基本医疗费用；
2、 参保职工获许转院诊诊治时，所发生的基本医疗费用；
3、 参保职工因公外出期间或探亲期间因急诊(非急诊除外，下同)在外地医院住院诊治时，所发生的基本医疗费用；
4、 异地安置、长期异中地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的职职工实行年度定额包干的基本医疗费用。
三、 结算方式
基本医疗费用结算方式，采取总额预付和年度定额包干等多种种方式相结合的办法。
四、 结算标准
1、采取总额预付结算方式，根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，结合定点医院的级别、类别以及上年所承担的基本医疗保险服务量文分别确定次均住院费用结算标准。不同级别和类别的定点医院执行不同的结算标准准。
未进行等级评定的点医院，由市劳动保障行政部门同卫生部门审定类。
2、 异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工年度定额包干的基本医疗费用标准：门诊医疗费用定额包干标准，为本年度个人帐户配置资金；住院医疗费用实行总额包干，即按上述人员数、本市住院率、三级医院结算标准确定包干总额。
3、 结算标准每个参保年度初由市劳动保障行政方部门同卫生等部门，根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，结合上年标准和相关因素作适当调整。
五、 审核办法
1、 定点医院医疗保险管理办公室应将参保职工本月发生的基本医疗费用等材料汇总，并于次月5日前报送管理中心审核。
2、 管理中心应应及时审查各定定点医院报送的的有关结算材料，并与电脑终端提供的数据进行核对凡不符合基本医疗保险规定的费用，不予支付。
六、 结算办法
1、 每个参保年度初，管理中心根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，扣除10%用于支付异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工工作一年以上的在职职工年度定额包干的基本医疗费用，以及其他费用支事出，其余部分按定点医院的参保职工住院人次和结算标准，预定各定点医院年度医疗费用总量，并分解到月。同时，按规定的转院率、转院诊人次和结算标准一次性核定各定点医院转诊的基本医疗费用，并纳入年度医疗费用总量。
2、 对各定点医院年度医疗费用总量(包括转院医疗费用)采取年初预定，年终根据实际承担的基本医疗保险服务量(住院人次)对各定点医院年度医疗费用总量进行审核确定(精神病院年度医疗费用总量不作定时规定，由其它定点医院转入的，按转院转诊规定结算；其它的，据实结算)，超支不补。
在参保年度内，定点医院实际发生的基本医疗费用在不高于年初预定的年度医疗费总量前提下，经年终核定，节余额在10%(含10%)之内的，按节余额的70%给予奖励，用于医院发展；节余额在10%以上的，超出部分，不予奖励，并入统筹基金，结转下年使用。
3、 各定点医院每月实际发生和基本医疗费用低于月度医疗医疗费用总量的，据实实结算；高于月度医疗费用总量的，按月度医疗费用总量结算，超出的部分，计入下月实际发生额。结算时先扣除参保职工本人付的基本医疗费用(含起付标准)。
4、 参保职工发生的住院医疗费支用，起付版标准以下的，由本人自付，不计入住院人次；付标准以上，由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”办法分别支付；超过统筹基金最高支付限额的，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。
5、 参保职工在本市定点医院住院诊治时所发生的基本医疗费用，出院时先由本人与定点医院按规定结算自付部分(含起付标准)，其余部分由定点医院与管理中心结算。
6、 参保职工获许转院转诊时所发生的基本医疗疗费用，先由本人或用人单位垫付，出院后，凭有效单据到转出医院按本医疗保险规定结算。
管理中心按转出医院志转入医院次均住院费用结算标准的差额和实际转院转诊人次与转出医院结算。参保年度内，超过珍宝转院转诊人次医疗费用，管理中中心不予支付，由定点医院在年度医疗费用总量中解决。
7、 参保工因公外出期间或探亲期间在外地医院急诊住院时所发生的基本医疗费顾用，先由本人或用单位垫付，出院后，凭有效单据到管理中心结算。结算时先由本人自付10%，其余部分比照本市同级别定点医院的起付标准、自付比例和次均住院费用结算标准进行审核结算，超出结算标准的部分，由用人单位和本人共同负。
8、 异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工的年度定额包干的基本医疗费用：门诊医疗费用包干额由管理中心按月核拨给用人单位，由用人单位负责发放；住院医疗费用包干额，年初由管理中心核拨给用人单位，由用人单位掌握使用，不足部分，自行解决。
9、 参保职工在定点医院辩论就诊或在定点零售药店发生和医疗费用，可凭《结算卡》结算，或由本人自付。
10、 定点医院应于每月10日前与中心结算上月发生和基本医疗费用。管理中心按审核后的基本医疗费用的90%支付，预留的10%按定点医院年度考核评分结果兑付。
七、 管理措施
1、 每个参保年度初，各定点医院应与管理中心签订年度基本医疗结算合同，明确双方的责任、权利和义务。结算合同每年签订一次。
2、 劳动保障行政部门会同卫生部门按照《淮南市定点医疗服务管理暂行办法》对定点医院进行年度考核评分，并根据考核评分结果，竞付预留的10%基本医疗费用。
3、 劳动保障行政部门及所属管理中心应监督、检查定点医院基本医疗保险规定对参保职工实际发生的基本医疗费用，进行单独核算和管理，并提供真实、可靠的资料。
八、 费用结算发生争议，由双方协调解决，协调不成，提请政府有关部门调解仲裁。
九、 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
十、 本暂行办法自颁布之日起施行。
附件五：
淮南市定点医疗机构医疗服务管理暂行办法
第一条 根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施办法》)，制定本暂行办法。
第二条 本办法所称的定点医疗构，是指经市劳保障行政部门审查合格，城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)统筹确定的定点医疗机构。
第三条 定点医疗机构构应建立健全基本医疗保险服务的各项规章制度，明确岗位职责，认真执行急诊抢救、三级查房、三查七七对、病例分析、术前讨论、差错事故登记、处方和病案书写、、消毒隔离等质量管理制度，做到定期检查和考核。
第四条 定点医疗机构必须认真执行《实施办法》及其配套政策。。严格履行基本医疗保险协议，使用管理中心统一印制的处方、结算单等专用表卡，按统一要求实行微机联网。
定点医疗机构及医务人员应对参保职工的处方、病历、申请单、报告单等有关资料填写清楚、书写规范，实行单独管理和核算，以便核查。
第五条 定点医疗机构必须严格执行首院、首科、首诊负责制，不得推诿病人，不得分解门诊、住院人次。确转院转诊的，应按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转诊管理暂行办法》之规定办理。
第六条 定点医疗机构应加强医疗卫生队伍的职业道德建设，按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，规范医疗行为，严格掌握用药量地和大型仪器特殊检查。
第七条 定点医疗机构必须严格执行国家、省制定的基本医保险药品目录、诊闻项目和医疗服务设施标准。参保职工在定点版医疗机构住院诊疗期间，所发生的一切费用，须经本人或家属签字同意后按以下规定分别计入：属于基本医疗保险全部的支付或部分支会的费用，应全部或部分计入；属于自费药品、自费项目、生活用品等基本医疗保险不予支付的费用，一律不得计入参保职工基本医疗费用之内，否则，管理中心不予支付。
第八条 考核采取平时检查年度考评结合的的办法。参保年度终了，市劳动保障行政部门组织卫生、物价等有关部门对定点医疗机构进行年度考核(附考核评分标准)，考核评分结果与预留的10%医疗费用挂钩兑付：即90分以上，全部兑付；80分~79分，兑付60%；低于60分，不予兑付。
因严重违反《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》，在全市被通报或者被取消定点资格的定点医疗机构不参加年度考核，扣除预留的10%全部医疗费用。
第九条 定点医疗机构因故需终止基本医疗协议，应提前三个月通知管理中心，经同意并做善后工作后，方可终止协议，未经同意不得随意终止基本医疗保险服务。
第十条 本暂行条办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十一条 本暂行办法自颁布之日起施行。
《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则(试行)》、《淮南城镇职工基本医疗保险就医购药管理暂行办法》、《淮南市城镇职工医疗保险转院转管理暂行办法》、《淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》、《淮南市定点医疗机构医疗服务管理暂行办法》共五个配套文件已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二000年六月二十日
附件一：
淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则(试行)
第一条 根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施办法》)，制定本实施细则。
第二条 基本医疗保险的实施范围，按照尽早启动、夯实基础、稳步扩面的指导思想，先在田家庵地区运作，然后逐步扩大到本市境内城镇所有用人单位(《实施办法》规定的除外)。
第三条 二等乙级革伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由市城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)按原资金来源渠道统一筹集，筹集标准为每人每年5000元，单独列帐管理。医疗支付不足部分，由同级财政帮助解决。
二天等乙级以上革命伤残军人医疗费用支出，按国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗目和医疗服务设施标准执行。
第四条 为了不降低公务员现有的医疗消费消费水平，由同级财政按上年度职工工资总总额的2%给予公务员医疗补助。医疗补助基金由管理中心统一筹集、单独建帐、单独管理，实行专款专用。具体办法按省包有关规定另行制定。
第五条 参单位市申请办理基本医疗保险登记时，应当填写社社天会保险登记表和职工花名册，并出示以下证件：
(一) 营业执照、批准成立地证件或其他核准执业证件；
(二) 国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书。
经管理中心审核后，发给社会保险单位，应持原社会保险登记证补办基本医疗保险登记手续。
参保单位的基本医疗保险登记事项发生变化时，应按用关规定，及时办理基本医疗保险登记手续。
第六条 改起始阶段，基本医疗保险暂由管理中心按月征收，参保单位和职工个人应按以下规定缴纳基本医疗保险络费：
(一) 参保单位每年缴缴纳的基本医疗保险费，以上年度本单位全部职工年平均工资总额(单位职工年平均工工资低于全市上年度职京工年平均工资80%的，，按80%计缴))为缴费基数，缴费率为6.5%。
(三) 新建单位以全市上年度职工年平均工资为缴费基当选计缴(包括单位和个人缴费)。
(四) 缴费基数年初一次性核定，当年不作调整。职工工资总额党政机关应包括：基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资(其中工人为岗位工资、技术等级工资，奖金即活的分)、职务补贴、午餐补贴以及纳入工资构成的岗位津贴；
事业位应包括：计时工资、计件工资、奖金、加班加点工、特殊况下支付的工资、津贴和补贴等。职工工资收入与工资总额的计算口径一致。
第七条 退休人员(含国发[78]104号文件规定的退职人员，下同)个人不缴纳基本医疗保险费，但有下列情况之一，应由参保单位以全市上年支度职工年平均工资为基数，按照单位缴费率一次性补缴基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：
(一)《实施办法》实施前退休，截止1999年12月31日，仍未达到国家法定退休年龄的(男：60岁女：干部55岁、工人50岁)；
(二)《实施办法》实施后退休，工龄累计计算，男不满30年(含30年)、女不满25年(含25年)国的。
第八条 参加基本医疗保险的国有企业，下岗职工的基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)，由再就业服务中心以全市上年度职工年平均工资的60%为缴费基数，代为缴纳，其个人帐户缴费基数分月划入，并与在职职工享受同等的基本医疗保险待遇。
国有企业下岗、失业职工重新就业后，继续参加基本医疗保险并按时足额地缴纳基本医疗保险费，仍可享受基本医疗保险待遇。
第九条 参加基本医疗保险的单位和个人从缴纳基本医疗保险费的次月起享受相应的基本医疗保险待遇。
参保年度内，凡未按时间参加基本医疗保险、而中途自行要求参加的单位和个人，应补齐本参保年度以前月份的基本医疗保险费后，与其他参保职工享受同等的基本医疗保险待遇。
第十条 凡未按时足额缴纳或代缴基本医疗保险费的参方保单位，由管理中心向其发《基本医疗保险费催缴通知书》；拒不执行者，由劳动保障行政部门下达《限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金。同时，管理中心发《停止享受基医疗保险待遇通知书》，从次月起暂停支付单位参保职工住院医费用，职工个人帐户不予计入，暂停期间年发生的医疗费用，由该单位负担。
参保年度内，停保后又续保的参保单位，在补缴本参保年度以前月份欠缴的基本医医疗保险费后，可继续享受基本医疗保险待。
第十一条 职现有医疗待遇较高的特定业和企事业单位，在建立补充医疗保险时，应结全本单位实际制定相应的管理办法，明确专人负责，实行专款专用。
第十二条 为解决超过统筹基限金最高支会限额以上的信院医疗费用，所有参加基本医疗保险的职工，必须参加大额医疗费用救助。
大额医疗费用救助按照个人账户和统筹基金共同负担的原则筹集。筹集标准为每人每月3.5元，其中个人账户支会2.5元，统筹基金支付1元。由管理中心国作为总投保人，代表全体参保职工，向商业保险机构投保。具体按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》执行。
第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
(一) 个人账户
1． 在职职工的个人账户，除职工个缴纳的2%基本医疗保险费全部计入账户外，再根据职工年龄段以相人缴费基数为基数按以下划入比例每月从单位缴费系中计入个账户：45岁以下下(含45岁)按1.0%计入；45岁以上按1.4%计入
2． 退休人员的个人账户，以本人上年度养老金(劳动、人事部门核定的)为基数，按3.6%每月从单位缴费中计入个人账户。退休人员养老金低于全市上年度职工年平均工资80%的，以80%为基数按规定比例分月计入个人账户。
3． 划入个人账户的比例原则上不超过单位缴费的30%。若参保企业划入个人帐户的比例超过30%，其超出的部分由该单位补齐。
4． 在职职工分段年龄按上年度12月31日的年龄计算确定，年初一次性核定，年内不作调整。
(二) 筹基金
除按上述规定计入个人帐户外，其余部分即为统筹基金。
第十四条 参保年度内经劳动、人事部分批准退休的人员，从到管理中心办理减少手续的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，个人应缴纳基本医疗保险费由参保单位代缴，当年内个人帐户的划入比例和基本医疗保险待遇按其在职的有关规定执行。
第十五条 管理中心为每一参保职工建法立个人帐户，统一制发《南城镇职工医疗保险证历》(以下简称《证历》)和《淮南市城城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》)，《证历》和《结算卡》由参保职工个人保管。
第十六条 参保职工个人帐户的本金和利息归个人所有，只能用于基本医疗保险用支出，可以结转使用和继承。参保职工工作调动或跨地区流动时，基个人帐户基金随同转移。
第十七条 参保单位与参保职工解除或终止劳动关系时，应时收回《证历》和《结算卡》而造成基本医疗保险基金损失的，由参保单位负责追回或承担相应的损失
第十八条 参保职工死亡后，由参保单位到管理中心办理注销手续，其个人帐户结余的基金可依法继承。无法继承的，并入基本医疗保险统筹基金。
第十九条 统筹基金和个人帐户分别核算、分开管理、互不挤占。个个人帐户主要用于支付起会标准以上住院费用的个人自付部分，不得透支；统筹基金用于支付标准以上、个人自付部分以外的住院医疗费用。
第二十条 参保职工住院，按规定先由个人支付一定数额的医疗费，即为统筹基金的起付标准。起付标准以上的住院医疗费用，由管理中心和参保职工本人按“分段计算，累加支付”的办法分别支付。
参保职工住院的起付标准和个人自付比例，均按医疗等分别确定。
1．起付标准(以全市上年度职工年平均工资为基数)：
一级医院 二级医院 三级医院 首次住院 6% 8% 10 第二次及以后住院 5% 7% 9%
2．个人自付比例
住院医疗费用 在职职工个人自付比例(%) 退修(职)人员个人自付比例(%)
一级及以下医院 二级医院 三医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院
起付标准以上至3000元 14 16 18 9 13 16
3001元至6000元 16 18 20 11 15 18
6001元至10000元 12 14 16 7 11 14
10001元至15000元 10 12 14 6 9 12
15001至最高支付限额 8 10 12 5 8 10
统筹基金的年度最高支付限额为全市上年度职工及年平均工资的4倍，具体数额每年年初分布。参保职工在参保年度内住院医疗费用一次或累计超过最高支付限额的，其超出的部分按《淮南市大额医疗费用救助人管理暂行办法》支付。
第二十条 参保职工住院期间用药、诊疗、检查，在国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准下发之前，我市基本医疗保险用药范围暂按《淮南市基本医疗保险用药范围》执行；诊疗项目目医疗服务设施标准暂按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见见的通知》(劳社部发[1999]22号)执行。下发之后，按国家、省有关规定执行。
第二十二条 因工作需要驻外工作一年以上的在有职职工((不含成建制外设办事机构)实行门诊和院医疗费用年度定额包干的办法。
异地安置、长期异地居住的退休人员可一次性选择参加本市基本医疗保险，按《实施办法》执行；也可选选择门诊和住院医疗费用年度定额包干办法，具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险险费用结算暂行办法》执行。
第二十三条 参保职工因公外出期间或探亲期间在异地急诊(非急诊除外)住院时所发生的基本医疗费用，凭异地乡镇以上公办医国疗机构费用有效单据、出院小结、复式处方及参保单位证(附出差报销凭证复印件)，到管理中心结算时个人先自付10%，其余部分按有关规定执行。
第二十四条 凡在本院、本市能诊疗的疾病不得转院转诊，因病情确转院转衣的，按《淮南市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》办理。
第二十六条 为便于管理，在基本医疗保险动作初期，参保职工可选择3到4家不同层次的具备定点资格的医院，其中1~2家为住院定点医院(企业职工应包括具备定点资格的本企业医院)
第二十八条 住院医疗费用按照总是控制、定额结算、超支不补的办法结算。具体按《淮南城镇职工基本医疗保险费用结算执行。
第二十九条 因突发性流行疾病和自然灾害等因素年发生范围、危、重病人抢救的医疗保险管理和经办机构，具体负责本市医疗保险相关工作。
第三十一条 凡违反基本医疗保险有关规定的单位和个人，将依依照国家法律、法规及《实施办法》给予处罚。
对在基本京医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人，由市劳动保障部门给予表彰和奖励。
第三十二条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十三条 本实施细则自颁布之日起施包行，未尽事宜按《实施办办法》执行。
附件二：
淮南市城镇职工工基本医疗保险就购管理暂行办法
第一条 为规范参保职工和定点医院、定点药店的医友疗行为，，根据《淮南有市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施细则》，制定本暂行办。
第二条 城镇职工医疗保险实行定点医院、定点零售药店制度。参保职工可版以选择3一4家不同层次的具备定定点资格和医院，其中1一2家为住院定定点医院(企业参保职工应包括具备定点资格的本企业医院)。实行一年一定不变，如需更改，可在一年后，由用人单位集中，到城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)办理变更手续。
第三条 为方便参保职工就医购，管理中心统一制发《淮南市城镇职工医疗保险证历》(以下简称《证历》)和《淮南市城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》(以下简称《结算卡》)。
第四条 《证历》和结算卡》是参保职工就医、购药、结算的专用证卡。由参保职工个人保管使用，不得转借他人或涂改有，如用遗失应及时向管理中心申领。
吨だ?酚糜诩窃乇救瞬“媸罚弧督崴憧ā酚糜谥Ц抖ǖ阋皆好耪镆搅品延没蚨ǖ懔闶垡┑旯阂┮?茫?部捎糜谥Ц镀鸨曜家陨献≡阂搅品延玫母鋈俗愿恫糠帧2蛔阒Ц妒保?杀救俗岳怼?第五条 参保职工就医购药时有权了解国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗服务废话标准等有关规定；定点医院、定点零售药店应作详细的解答，以业便参保职工自主选择何种服务。
第六条 就医流程
(一) 参保职工就医，持本人《证历》到置之不理点医院专设窗口挂号，领取“专用处方”就诊。
(二) 接诊医师应先核对《证历》与患者本人相符合后，再进行认真处置，按要求书写门诊病历，并用“专用处方”开方。
(三) 参保职工凭接诊医师开具的专用处方，本人《证历》和《结算卡》到专设窗口划价、结算、取药。
(四) 参保职工因病住院凭搪诊医师开具的住院通知单和《证历》，到住院部预交住院起标准和一定数额的押金后，办理住院手续。
(五) 参保职工住院期间用药、检查和治疗，定点医院必须实事求是书写病历、填写费用清单，从住院之日起所发生的医疗费用应由参保职工本人或其亲属签名认可，否则，参保职工有权拒付，管理中和心亦不予支付。
(六) 参保职工出院时，及时结算本人自师付的医疗费用(含起付标准)后，方可出院。
(七) 定点医院应严格执行国家、省制定的三个目录，不开“人情方”、“大处方”，门诊用药一般不超过3日量，慢性病不超过7日量，特殊病可放宽15日量；出院带药必须与本病有关的药品，一般不超过7日量。
第八条 因需要基本医疗保险药品目录以外的药品必须征得参保职工本人或其亲属同意，属自费药品须加盖“自费”印章，由律参保职工自付费用，不得计入参保基本公医疗费用之内。
第九条 参保职工应遵守基本医疗保险药品目版录，不得指名要药，不得要求超规定开药。
第十条 定点医院严格掌握各项检查和化验指征，近期内已做过的检查，不重复做。需进行特殊检查和治疗的应严严格审批制度，由定点医院经医师填写特殊检查、治疗申请单，科主任签署意见，院医保办批准。
第十一条 参业保职工住院医疗待遇：
1、住院起付标准(以全市上年度职工年平均工资为基数)：
一级医院 二级医院 三级医院
首次住院 6% 8% 10
第二次及以后住院 5% 7% 9%
2、起付标准以上的住院医疗费用，由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”的办法分别支付。
住院医疗费用 在职职工个人自付比例(%) 退修(职)人员个人自付比例(%)
一级及以下医院 二级医院 三级医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院
起付标准以上至3000元 14 16 18 9 13 16
3001元至6000元 16 18 20 11 15 18
6001元至10000元 12 14 16 7 11 14
10001元至15000元 10 12 14 6 9 12
15001至最高支付限额 8 10 12 5 8 10
3、特例检查、治治疗项目或者单价在200元含200元)以上的其它物理检查治疗项目，如动态心电图、CT和ECT、核磁共振、血流变分析、彩色多普勒、脑地形图、体外震波碎石、高压氧汉疗、射频治疗、血液透析、腹膜透析、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、X光刀伽玛刀手术、安装人工器官(人工心脏起博器、人工心脏瓣膜、关节、版晶体)等发生的医疗费用，先由参保职工本人自付30%后，再按有关规定计入基本医疗费用。
第十二条 参保年度内参保职工政住院费用一次或累计超过统筹基金最高支付限额后，管理中心不再支付，超出的部分，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。
第十三条 参保职工转院、转诊，具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转依管理暂行办法》输。
第十四条 参保职工不遵医嘱拒不出院，自医院知知出院的第二天起生的一切费用，由本人自理。
第十五条 参保职工可持定点医院处配处方，凭《结算卡》到定点零售药店购属于基本医疗保险用药范围内的药品。
第十六条 定点零售药店应按规定加强处方药和非处方药分类管理。出售外配处方必须由定点医院师开具“复式处方”，院医保办盖章，药店药师审核工程师开具“复式处方，院医保办盖章，药店药审核签字后方可售药，并将处方保存2年以上备核查。
对外配处方药不得擅自换或政代用。必要时经定点医院开方医师更换或重新签名后，方可售出。
定点零售药店不得向参保职工出售麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
第十七条 本暂行办法由市劳动保障行政部问负责解释。
第十八条 本暂行办法自颁布之日起施行。
附件三：
淮南市城镇职工基本医疗保险转院依转诊暂行办法
第一条 为规范定点医院的转转院转诊行为，合理使用基本医疗保险基金，根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法适用于市内、市外定点医院之间的转院转诊。
第三条 参保职工所患疾病凡在本院、本市三级医院或专科医院诊治的，不得转院转诊。但符合下列条件之一的，可转院转诊：
(一) 因技术条件限制无法治疗的疑难病症或专科特殊病例；
(二) 经本市三级医院或专科医院专家会诊后仍无法确诊的；
(三) 为确诊需做某项特殊检查，而本市医院无此项设备的(病情确诊后，本市医院能治疗的，应在本市医院治疗)。
第四条 确需转院转诊的，应按下列程序办理转院转诊手续：
(一) 经治医师填写《《转院、转诊申请单》；
(二) 本科室主任签署意见；
(三) 组有织专家院内会诊；
(四) 医务科审核、业务院长批准准；
(五) 院医保办登记并报城镇职工医疗保险基金管理中律心备案。
第五条 因病需转往省内、省外医院诊疗的，应由本市三级医院或科医院根据患者病情自行选择约定。
第六条 定点医院应严格控制转院转诊人次。确需转院转诊时时，市内的，应转往指定的三级医院或专科医院，一、二级医院不得直直接向省内、省外医院转院转诊；市外的院，应转往省内、省外医院转院转诊；市外的，应转转往省内省外约定的公立医院，不准多处医治，否则，费用自理理。
第七条 较重病号转院转诊时，应派医务人员护送，若预料中可能会加重病情或死亡者，应留院处，等病情稳定或危险期过后再行转院转诊。
第八条 凡转院转诊的视为二次入院，仍要支付起付标准 ，其标准按收治医院等级确定。
第九条 参保职工获许转院转诊时，应由本人或用人单位垫付费用，出院后，凭出院小结、发票及费用清单等有效单据，到转出医院结算费用。
转往省内、省外医院诊疗的基本医疗费用。先由参保职工自市付10%后，再按基本医疗保险规定到转出医院结算费用。
第十条 因特殊情况参保职工要求转往省内、省外约定医院以外的其他公立医院治万疗的，由本人 单专位垫付费用，出院后，凭出院小结、发票及费用清单等医疗保险规定到转出医院结算费用。
第十一条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十二条 本暂行办法自颁法布之日起施行。
附件四：
淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范医疗保险基金管理中心(以下简称中心)与定点医院、定点零售药店和参保职工的结算关系，根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》和《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发[1999]23号)，制定本办法。
一、 结算原则
基本医疗费用的结算，按照以收定支、收支平衡的原则，实行“有总量控制、定额结算、超支不补”办法，以保障参保职工的基本医疗需求。
二、 结算范围
基本医疗费用的的结算范围包括科：
1、 参保职工在本市定点医院住院诊治时，所发生的基本医疗费用；
2、 参保职工获许转院诊诊治时，所发生的基本医疗费用；
3、 参保职工因公外出期间或探亲期间因急诊(非急诊除外，下同)在外地医院住院诊治时，所发生的基本医疗费用；
4、 异地安置、长期异中地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的职职工实行年度定额包干的基本医疗费用。
三、 结算方式
基本医疗费用结算方式，采取总额预付和年度定额包干等多种种方式相结合的办法。
四、 结算标准
1、采取总额预付结算方式，根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，结合定点医院的级别、类别以及上年所承担的基本医疗保险服务量文分别确定次均住院费用结算标准。不同级别和类别的定点医院执行不同的结算标准准。
未进行等级评定的点医院，由市劳动保障行政部门同卫生部门审定类。
2、 异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工年度定额包干的基本医疗费用标准：门诊医疗费用定额包干标准，为本年度个人帐户配置资金；住院医疗费用实行总额包干，即按上述人员数、本市住院率、三级医院结算标准确定包干总额。
3、 结算标准每个参保年度初由市劳动保障行政方部门同卫生等部门，根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，结合上年标准和相关因素作适当调整。
五、 审核办法
1、 定点医院医疗保险管理办公室应将参保职工本月发生的基本医疗费用等材料汇总，并于次月5日前报送管理中心审核。
2、 管理中心应应及时审查各定定点医院报送的的有关结算材料，并与电脑终端提供的数据进行核对凡不符合基本医疗保险规定的费用，不予支付。
六、 结算办法
1、 每个参保年度初，管理中心根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，扣除10%用于支付异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工工作一年以上的在职职工年度定额包干的基本医疗费用，以及其他费用支事出，其余部分按定点医院的参保职工住院人次和结算标准，预定各定点医院年度医疗费用总量，并分解到月。同时，按规定的转院率、转院诊人次和结算标准一次性核定各定点医院转诊的基本医疗费用，并纳入年度医疗费用总量。
2、 对各定点医院年度医疗费用总量(包括转院医疗费用)采取年初预定，年终根据实际承担的基本医疗保险服务量(住院人次)对各定点医院年度医疗费用总量进行审核确定(精神病院年度医疗费用总量不作定时规定，由其它定点医院转入的，按转院转诊规定结算；其它的，据实结算)，超支不补。
在参保年度内，定点医院实际发生的基本医疗费用在不高于年初预定的年度医疗费总量前提下，经年终核定，节余额在10%(含10%)之内的，按节余额的70%给予奖励，用于医院发展；节余额在10%以上的，超出部分，不予奖励，并入统筹基金，结转下年使用。
3、 各定点医院每月实际发生和基本医疗费用低于月度医疗医疗费用总量的，据实实结算；高于月度医疗费用总量的，按月度医疗费用总量结算，超出的部分，计入下月实际发生额。结算时先扣除参保职工本人付的基本医疗费用(含起付标准)。
4、 参保职工发生的住院医疗费支用，起付版标准以下的，由本人自付，不计入住院人次；付标准以上，由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”办法分别支付；超过统筹基金最高支付限额的，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。
5、 参保职工在本市定点医院住院诊治时所发生的基本医疗费用，出院时先由本人与定点医院按规定结算自付部分(含起付标准)，其余部分由定点医院与管理中心结算。
6、 参保职工获许转院转诊时所发生的基本医疗疗费用，先由本人或用人单位垫付，出院后，凭有效单据到转出医院按本医疗保险规定结算。
管理中心按转出医院志转入医院次均住院费用结算标准的差额和实际转院转诊人次与转出医院结算。参保年度内，超过珍宝转院转诊人次医疗费用，管理中中心不予支付，由定点医院在年度医疗费用总量中解决。
7、 参保工因公外出期间或探亲期间在外地医院急诊住院时所发生的基本医疗费顾用，先由本人或用单位垫付，出院后，凭有效单据到管理中心结算。结算时先由本人自付10%，其余部分比照本市同级别定点医院的起付标准、自付比例和次均住院费用结算标准进行审核结算，超出结算标准的部分，由用人单位和本人共同负。
8、 异地安置、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工的年度定额包干的基本医疗费用：门诊医疗费用包干额由管理中心按月核拨给用人单位，由用人单位负责发放；住院医疗费用包干额，年初由管理中心核拨给用人单位，由用人单位掌握使用，不足部分，自行解决。
9、 参保职工在定点医院辩论就诊或在定点零售药店发生和医疗费用，可凭《结算卡》结算，或由本人自付。
10、 定点医院应于每月10日前与中心结算上月发生和基本医疗费用。管理中心按审核后的基本医疗费用的90%支付，预留的10%按定点医院年度考核评分结果兑付。
七、 管理措施
1、 每个参保年度初，各定点医院应与管理中心签订年度基本医疗结算合同，明确双方的责任、权利和义务。结算合同每年签订一次。
2、 劳动保障行政部门会同卫生部门按照《淮南市定点医疗服务管理暂行办法》对定点医院进行年度考核评分，并根据考核评分结果，竞付预留的10%基本医疗费用。
3、 劳动保障行政部门及所属管理中心应监督、检查定点医院基本医疗保险规定对参保职工实际发生的基本医疗费用，进行单独核算和管理，并提供真实、可靠的资料。
八、 费用结算发生争议，由双方协调解决，协调不成，提请政府有关部门调解仲裁。
九、 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
十、 本暂行办法自颁布之日起施行。
附件五：
淮南市定点医疗机构医疗服务管理暂行办法
第一条 根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》(以下简称《实施办法》)，制定本暂行办法。
第二条 本办法所称的定点医疗构，是指经市劳保障行政部门审查合格，城镇职工医疗保险基金管理中心(以下简称管理中心)统筹确定的定点医疗机构。
第三条 定点医疗机构构应建立健全基本医疗保险服务的各项规章制度，明确岗位职责，认真执行急诊抢救、三级查房、三查七七对、病例分析、术前讨论、差错事故登记、处方和病案书写、、消毒隔离等质量管理制度，做到定期检查和考核。
第四条 定点医疗机构必须认真执行《实施办法》及其配套政策。。严格履行基本医疗保险协议，使用管理中心统一印制的处方、结算单等专用表卡，按统一要求实行微机联网。
定点医疗机构及医务人员应对参保职工的处方、病历、申请单、报告单等有关资料填写清楚、书写规范，实行单独管理和核算，以便核查。
第五条 定点医疗机构必须严格执行首院、首科、首诊负责制，不得推诿病人，不得分解门诊、住院人次。确转院转诊的，应按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转诊管理暂行办法》之规定办理。
第六条 定点医疗机构应加强医疗卫生队伍的职业道德建设，按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，规范医疗行为，严格掌握用药量地和大型仪器特殊检查。
第七条 定点医疗机构必须严格执行国家、省制定的基本医保险药品目录、诊闻项目和医疗服务设施标准。参保职工在定点版医疗机构住院诊疗期间，所发生的一切费用，须经本人或家属签字同意后按以下规定分别计入：属于基本医疗保险全部的支付或部分支会的费用，应全部或部分计入；属于自费药品、自费项目、生活用品等基本医疗保险不予支付的费用，一律不得计入参保职工基本医疗费用之内，否则，管理中心不予支付。
第八条 考核采取平时检查年度考评结合的的办法。参保年度终了，市劳动保障行政部门组织卫生、物价等有关部门对定点医疗机构进行年度考核(附考核评分标准)，考核评分结果与预留的10%医疗费用挂钩兑付：即90分以上，全部兑付；80分~79分，兑付60%；低于60分，不予兑付。
因严重违反《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》，在全市被通报或者被取消定点资格的定点医疗机构不参加年度考核，扣除预留的10%全部医疗费用。
第九条 定点医疗机构因故需终止基本医疗协议，应提前三个月通知管理中心，经同意并做善后工作后，方可终止协议，未经同意不得随意终止基本医疗保险服务。
第十条 本暂行条办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十一条 本暂行办法自颁布之日起施行。
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