各有关单位：
　　为了全面准确了解经卫生部已批准生殖中心开展的供精人工授精技术(AID)历史情况，经研究决定对已批准开展此项技术的6家医疗机构进行一次调查。上报的数据仅作为客观统计分析和作为今后全国年报统计参考。请你机构总负责人和AID技术负责人及相关人员认真对待本次调查。对2004年以前本单位实施的AID技术情况，如实填报各项数据(按2001年以前、2001、2002、2003、2004五个阶段分别填报)。
　　有关单位自收到本调查表后，立即组织相关人员在三日内将审核后的AID数据按照上述要求，采用电子文本(Word文本)上报我司。
　　调查表可在卫生部科教司网页上下载(www.moh.gov.cn)，若对填报项目存在疑问，请及时与我司卫生技术评估与推广处联系。联系人：吴朝晖，电话：010-68792588，传真：010-68792234，E-mail：wzhltwhy＠public3.bta.net.cn或leibo999_2004＠163.com。

二○○五年十一月二十八日

附：供精人工授精技术(AID)统计报表
填报单位(全称)：     所在省市：
通讯地址：                        电话：            E-mail：
AID批准时间：
AID负责人姓名：              职称：              手机：
生殖中心总负责人姓名：             职称：          手机：
AID场所总面积：    m2；人工授精精液处理室：    m2 ；人工授精室     m2；
从事AID技术人员情况：
职      称 学       历
初级 中级 高级 中专 大专 本科 硕士 博士
医师(数)
技术人员(数)
护士(数)
填报人(签名)：
填报日期：
供精人工授精技术(AID)统计报表(一)
自然周期                                                      年
项目　／女方年龄 ＜30岁 30－35岁 ＞35岁
治疗总例数
治疗周期总数
人工授精周期数
临床妊娠数
单胎妊娠数
双胎妊娠数
三胎妊娠数
三胎以上妊娠数
流产数
活产数
死产数
单胎分娩数
双胎分娩数
三胎分娩数
四胎及四胎以上分娩数
活产总数 男
女
宫外孕数
宫内外孕数
出生畸形数
并发症发生情况：
术后盆腔感染
其他
注：若发生其他并发症，请注明。
供精人工授精技术(AID)统计报表(二)
促排卵周期                                                    年
项目　／女方年龄 ＜30岁 30－35岁 ＞35岁
治疗总例数
治疗周期总数
人工授精周期数
临床妊娠数
单胎妊娠数
双胎妊娠数
三胎妊娠数
三胎以上妊娠数
流产数
活产数
死产数
单胎分娩数
双胎分娩数
三胎分娩数
四胎及四胎以上分娩数
活产总数 男
女
宫外孕数
宫内外孕数
出生畸形数
并发症发生情况：
中、重度OHSS
术后盆腔感染
其他
注：若发生其他并发症，请注明。
附：填报要求
1、 各有关机构必须从AID技术开展年度(包括2001年两个《办法》出台以前和本机构批准前所实施的AID)如实填报。
2、要求各机构认真填报并仔细复核数据。
3、填报项目说明：
治疗总例数：　    进入监测排卵或促排卵的病例总数。
治疗周期总数：    所有进入监测排卵或促排卵的周期总数(不是病例数)。
人工授精周期总数：AID病例的人工授精周期总数。
临床妊娠数：      B超下见胚囊或有胎心者总数(包括宫外孕)。
单胎妊娠数：      已妊娠的病人B超见单个胚囊或有胎心者。
双胎妊娠数：      已妊娠的病人B超见双胚囊或有胎心者。
三胎妊娠数：      已妊娠的病人B超见三个胚囊或有胎心者。
流产数：          妊娠小于28周流产数。
活产数：　 　     AID分娩活胎的例数(不包括分娩胎儿总数)。
死产数：          AID分娩死胎的例数(不包括死胎分娩总数)。
单胎分娩数：      单胎分娩例数。
双胎分娩数：      双胎分娩例数。
三胎分娩数：      三胎分娩例数。
四胎及四胎以上分娩数：四胎及四胎以上分娩例数。
活胎总数：        出生的胎儿总数(包括单、双、三胎等)。
宫外孕数：        AID发生的宫外孕总数。
宫内外孕数：      AID发生的宫内及宫外孕总数。
出生畸形总数：　  出生新生儿畸形总数。