上诉人（原审被告）中平能化医疗集团总医院，住所地本市X路南X号院。
法定代表人任某，该院院长。
委托代理人闫某某，女，X年X月X日出生。
委托代理人邹东锋，河南九泰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）申某，女，X年X月X日出生。
被上诉人（原审原告）潘某，男，X年X月X日出生。
二被上诉人委托代理人宋某某，女，X年X月X日出生。
二被上诉人委托代理人刘树林，河南星烁律师事务所律师。
上诉人中平能化医疗集团总医院（以下简称总医院）与被上诉人申某、潘某医疗损害责任某纷一案，申某、潘某于2010年1月4日向平顶山市X区人民法院提起诉讼，请求总医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护某、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金共计x.29元，并承担本案的诉讼费用。平顶山市X区人民法院于2010年12月1日作出(2010)新民初字第X号民事判决。宣判后，总医院不服，向本院提起上诉。平顶山市X区人民法院于2011年3月8日将该案移送本院，本院于2011年3月9日受理后，依法组成合议庭于2011年4月13日公开开庭审理了本案。上诉人总医院的委托代理人闫某某、邹东锋，被上诉人潘某、被上诉人申某、潘某的委托代理人宋某某、刘树林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，申某因待产于2009年10月24日凌晨3时许入住总医院妇产科，6点36分产一男婴（无异常），取名潘××，同年10月29日出院。但该院在10月24日的“患者一日清报表及病人费用清单”中无申某购买维生素K1针的记载。2009年12月11日，申某之子潘××因突发抽搐入住平顶山市第一人民医院就诊，CT报告显示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，伴脑水肿，考虑维生素K1缺乏所致。患儿被初步诊断为：1、颅内出血。2、颅内感染。3、脑疝。2009年12月15日，患儿潘××出院，平顶山市第一人民医院在出院记录中记载：转上级医院继续治疗。同日，患儿潘××在送往郑州治疗途中死亡。该患儿在平顶山市第一人民医院共住院5天，花门诊抢救费297.40元、医疗费6019.69元、住院伙食补助费150元、营养费50元、护某344.67元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、交通费350元、鉴定费1000元及精神抚慰金。之后申某、潘某以总医院妇产科未给其子打维生素K1针为由，找总医院协商赔偿，因赔偿无果引起诉讼。
诉讼中，总医院对申某、潘某之子死亡与该院在申某生产小孩过程中的诊治是否有过错，是否存在因果关系要求进行司法鉴定。经法院委托，河南大学司法鉴定中心于2010年8月6日出具了(2010)临某字第X号鉴定审查意见书，鉴定意见为：1、据送检病历材料，未发现总医院对患儿潘××的医疗行为存在过错。2、据送检病历材料，不能确定总医院对患儿潘××的诊疗行为与其死亡存在因果关系。该鉴定意见书送达双方当事人后，申某、潘某提出异议，认为该鉴定隐瞒了小孩出生当天没有注射维生素K1的事实，并要求鉴定机关出庭对鉴定意见书进行说明。经鉴定人员出庭质证，患儿潘××的死亡原因是颅内出血，双方当事人及鉴定人员均认可。
原审认为，按医疗操作规范及常规，新生儿出生当天应注射维生素K1针，但在总医院产科病区“患者一日清报表及病人费用清单”中无申某购买维生素K1针的记载，故应认定申某、潘某之子未注射维生素K1针。对总医院辩解的医院病历中的医嘱已证明为新生儿注射了维生素K1针的理由，因总医院未提供申某、潘某之子注射维生素K1针的费用清单进行证实，故对总医院的辩解理由不予采纳。总医院的不作为行为违反了医疗常规，根据《儿科学》中的理论及鉴定人出庭质证意见，新生儿出生后注射维生素K1针的目的是预防新生儿因维生素K1缺乏引起颅内出血，而总医院未按常规给申某、潘某之子注射维生素K1针，没有起到积极预防作用，结合平顶山市第一人民医院病历，不能排除申某、潘某之子是因维生素K1缺乏导致的颅内出血，总医院又不能举证证明申某、潘某之子颅内出血系维生素K1缺乏以外的其他原因所致，总医院存在明显医疗过错，故对河南大学司法鉴定中心依据病历作出的(2010)临某字第X号鉴定审查意见书的鉴定意见，不予采纳。对申某、潘某要求总医院赔偿抢救费297.40元、医疗费6019.69元、住院伙食补助费150元、营养费50元、护某199.56元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、交通费350元、鉴定费1000元的诉讼请求，予以支持。对申某、潘某因其子死亡造成精神上的痛苦和伤害，要求总医院赔偿精神抚慰金x元的诉讼请求，酌情赔偿x元。对申某要求总医院赔偿其在该院妇产科住院期间的医疗费的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，原审法院判决：一、总医院于本判决书生效之日起十日内赔偿申某、潘某之子潘××在平顶山市第一人民医院住院期间的抢救费297.40元、医疗费6019.69元、住院伙食补助费150元、营养费50元、护某199.56元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、交通费350元、鉴定费1000元、精神抚慰金x元，共计x.65元。二、驳回申某对总医院的其他诉讼请求。三、驳回潘某对总医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7116元，申某、潘某承担1105元，总医院承担6011元。司法鉴定费3000元（总医院已支付）由总医院承担。
总医院不服原审判决，向本院提出上诉，请求：撤销原审判决，驳回申某、潘某的诉讼请求，案件受理费由申某、潘某承担。事实与理由：2009年10月24日，申某在总医院妇产科待产，同日6时36分产一男婴，7时20分妇产科为申某之子注射了维生素K1针3，该事实在原始病历中有医嘱记载。因此，总医院不存在诊疗过失。总医院在二审中提供的其他产妇的住院病历和费用清单等新证据，证明其他产妇也有住院病历上有注射维生素K1针的医嘱，但费用清单上无该项费用记录的情况。该案已经河南大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见明确指出，总医院对患儿潘××的医疗行为无过错，诊疗行为与其死亡无因果关系。原审法院不顾上述客观事实，仅根据申某提供的费用清单中无维生素K1针的记载，就片面认为总医院未给申某之子注射维生素K1存在医疗过失。另外，为新生儿出生后注射维生素K1针是预防措施，但不能认为不注射维生素K1针就必然导致新生儿因维生素K1缺乏而死亡。因此，总医院不应承担本案的全部赔偿责任。
被上诉人申某、潘某答辩称：1、根据教科书《儿科学》及鉴定人员出庭质证意见证实，新生儿出生后注射维生素K1是医疗常规。而申某、潘某之子从出生到出院，总医院未注射维生素K1，这一事实有申某住院费用清单及该院其他产妇的住院费用清单（其他产妇的费用清单中有注射维生素K1针的记载）予以证明。总医院提供的病历上记载，医师邵×医嘱为申某、潘某之子注射维生素K1针3，但事实是当时的值班医生是实习医生肖××，医师邵×根本不在场，病历上的医师签名均不是医师邵×本人所签，是实习医生肖××代签，说明总医院提供的注射维生素K1针的医嘱是事后伪造的。上述事实足以证明总医院未按医疗常规为申某、潘某之子注射维生素K1针。2、鉴定机构隐瞒重要鉴定材料，作出的鉴定结论无效。原审法院委托鉴定前，对双方当事人送检的鉴定材料进行了核对和质证，申某、潘某一共提交了五份证据，即申某住院病历、潘××住院病历、申某和另外一名产妇住院费用清单各一份、《儿科学》书摘要五页、潘××头颅CT片一张。但鉴定书中的鉴定材料没有申某和另外一名产妇的住院费用清单及《儿科学》书摘要，而该材料对证明总医院是否为申某、潘某之子注射了维生素K1针及总医院是否违反医疗常规具有关键意义。因此，申某、潘某对鉴定机构作出的鉴定意见提出异议，并要求鉴定机构出庭说明，经法庭询问和质证，鉴定机构隐瞒重要鉴定材料是客观事实。3、新生儿出生后注射维生素K1针是预防维生素K1缺乏引起颅内出血，而申某、潘某之子所患疾病恰恰是维生素K1缺乏引起的颅内出血，该事实有平顶山市第一人民医院的CT片、CT报告及化验单为证，对申某、潘某之子死于颅内出血，双方当事人及鉴定人员在质证过程中均无异议。由于总医院未按医疗常规为申某、潘某之子注射维生素K1针，导致申某、潘某之子维生素K1缺乏引起颅内出血而死亡。因此，总医院的违规行为与申某、潘某之子的死亡存在因果关系，不需要进行再次鉴定。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，总医院的上诉理由不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审判决认定基本事实无误。
另查明：一、全国高等学校教材（供基础、临某、预防、口腔医学类专业用）《儿科学》（第6版）记载，新生儿出血症是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。该疾病与下列因素有关：（1）肝脏储存量低，母体维生素K经胎盘通透性很低，仅1／10的量到达胎儿体内，母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗痨药等，干扰维生素K的储存或功能；（2）合成少，新生儿刚出生时肠道尚无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成不足；（3）摄入少，母乳中维生素K含量明显低于牛乳，因此纯母乳喂养的婴儿多见，刚出生时摄入少、获得的维生素K量亦少；（4）吸收少，有先天性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K的吸收。
该疾病的临某表现根据发病时间分为早发型、经典性和晚发型。晚发型为新生儿出生后1-3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者，除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高。
该疾病的预防措施是：（1）母孕期服用干扰维生素K代谢的药物者，应在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌注1次维生素K113；（2）纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K123／次，每周2次；(3)所有新生儿出生后应立即给予维生素K10.5-3肌注1次，以预防晚发性维生素K1缺乏；(4)早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K10.5-3。
二、河南大学司法鉴定中心的鉴定审查意见书中无申某提供的鉴定材料，鉴定意见书未采用申某提供的相关证据。
三、总医院在一、二审法院审理中对未注射维生素K1针的医疗行为与申某、潘某之子死亡是否存在因果关系及医疗过错参与度问题，未提交重新鉴定申某。
本院认为，总医院是否为申某、潘某之子出生后注射维生素K1、总医院的医疗行为与申某、潘某之子死亡是否存在因果关系、总医院的医疗行为在医疗损害后果中的过错责任某度，是本案审理的焦点问题。
对申某、潘某之子出生后是否注射了维生素K1针，申某、潘某提供了总医院开具的“患者一日清报表及病人费用清单”和平顶山市第一人民医院出具的CT片、CT报告、诊断证明等证据，证明总医院未注射维生素K1针。总医院提供的证据是申某住院病历中的医嘱及该院另一产妇的病历和费用清单，证明注射了维生素K1针。经过对证据的分析，总医院提供的申某的病历，虽有注射维生素K1针的医嘱记录，但总医院对给申某开具的“患者一日清报表及病人费用清单”上显示无维生素K1针费用，总医院无充分证据证明其实际给申某之子注射了维生素K1针。总医院提供的其他产妇的病历和费用清单，因证人未出庭作证，不能证明其真实性，且即使该证据是真实的，也仅能证明该产妇的相关情况，并不能证明总医院为申某之子注射了维生素K1针。因此，总医院上诉称已给申某、潘某之子注射维生素K1的理由缺乏足够的证据证明。根据证据优势规则，本院认定申某、潘某提供的证据，总医院未注射维生素K1针。
原审法院在审理中，委托河南大学司法鉴定中心对总医院的诊疗行为与申某、潘某之子死亡是否存在因果关系、总医院是否有过错、参与度是多少的问题进行鉴定，并向鉴定机构移送了由法院组织质证并审核的双方当事人提供的送检材料，但鉴定机构仅依据总医院提供的证据作出了“据送检的医方病历材料，未发现医方对患儿潘××的医疗行为存在过错”、“未见患儿潘××的尸检报告，其脑出血的原因或确切死因无法确定，据送检的病历材料，不能确定总医院对患儿潘××的诊疗行为与其死亡存在因果关系”的鉴定结论。该鉴定意见是在认定总医院单方提供的送检材料并确认总医院为患儿注射了维生素K1针的基础上作出的，鉴定机构未做到全面、客观地采用双方当事人提供的送检材料，鉴定程序违法，鉴定结论依据不足，原审不予采信。为此，原审法院通知总医院申某重新鉴定，但总医院以已为申某、潘某之子注射维生素K1针，鉴定机构已作出鉴定结论为由，不同意申某鉴定。因总医院在一、二审法院审理中对未注射维生素K1的医疗行为与申某、潘某之子死亡是否存在因果关系及医疗过错参与度问题，未提交重新鉴定申某，故应承担举证不力的责任。
依据《儿科学》教科书理论，新生儿出血症疾病的发生存在多种因素，有母体原因、患儿自身病情原因和患儿特殊体质等多种原因。申某、潘某之子出生1个多月后患颅内出血属新生儿出血症晚发型疾病，该疾病多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良等原因，死亡率高。新生儿出生后注射维生素K1，是为了预防新生儿因维生素K1缺乏发生出血症疾病，但由于疾病的复杂性及发病的多种原因，即使医疗机构采取了注射维生素K1的预防措施，仍然有发病的可能性。由此可见患儿自身原因和未采取预防措施的医疗过失行为均可能导致新生儿发生出血症疾病。因此，由总医院承担本案全部赔偿责任某符合医疗行为本身的特殊性。鉴于医疗行为具有较高的风险性，医疗机构用极少的医疗资源承担着全社会人的健康保障，同时承担了大量的社会公益性义务，限制赔偿原则有助于调动医生救死扶伤的职业积极性，有利于对患者疾病的救治。总医院没有为申某、潘某之子注射维生素K1，对患儿的发病未起到积极预防作用，存在医疗过失行为，本院酌定由总医院承担80%的赔偿责任。总医院对申某、潘某之子潘××住院期间的抢救费297.40元、医疗费6019.69元、住院伙食补助费150元、营养费50元、护某199.56元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、交通费350元、鉴定费1000元、精神抚慰金x元，按80%责任某偿共计x.72元。综上，原审判决认定基本事实清楚，处理结果部分不当，总医院的上诉理由部分成立，本院予以支持。本案经本院审判委员会研究决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第（一）款、第（三）款、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持平顶山市X区人民法院(2010)新民初字第X号民事判决第二项，即“驳回原告申某对被告的其他诉讼请求”、第三项，即“驳回原告潘某对被告的其他诉讼请求”；
二、撤销平顶山市X区人民法院(2010)新民初字第X号民事判决第一项，即“被告中平能化医疗集团总医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告申某、原告潘某之子潘××在平顶山市第一人民医院住院期间的抢救费297.40元、医疗费6019.69元、住院伙食补助费150元、营养费50元、护某199.56元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、交通费350元、鉴定费1000元、精神抚慰金x元，共计x.65元”；
三、中平能化医疗集团总医院于本判决书生效之日起十日内赔偿申某、潘某各项费用共计x.72元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7116元，申某、潘某承担2307元，中平能化医疗集团总医院承担4809元，司法鉴定费3000元由中平能化医疗集团总医院承担；二审案件受理费6011元，申某、潘某承担1202元，中平能化医疗集团总医院承担4809元。
本判决为终审判决。
审判长楚军荣
审判员曹蕊
审判员赵红燕
二0一一年九月九日
书记员祖清清
