原告岳某，女，汉族，X年X月X日生，退休职工。（系患者罗某中之妻）

委托代理人张敦惠，信阳市X区X法律服务所法律工作者。

被告信阳市第一人民医院

法定代表人汪某，院长。

委托代理人张某某，该院医务科长。

委托代理人何家权，河南黄国胜律师事务所律师。

原告岳某诉被告信阳市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合某庭，公开开庭进行了审理。原告岳某及其委托代理人张敦惠，被告信阳市第一人民医院的委托代理人张某某、何家权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2007年12月，原告的丈夫罗某中（74岁，信阳铁路房地产公司高级工程师）在信阳市第一人民医院行切除腹部肿瘤术，留下后遗症，形成肠粘连，上吐下泻，又于2008年11月4日入住该院，经普外科副主任医师王本一检查诊断为：1、幽门梗阻；2、肠系膜间质细胞瘤术后。被告对患者罗某中说做个幽门改道手术就好了。原告问有危险没有，王本一说没有。经过几天的打针消炎之后于当月17日上午手术，当打开胸腔后发现不是幽门梗阻，而是肠粘连。在这种情况下，王本一没有告知患者及其家属实情，也没有让患者亲属签字，就擅作主张将整个腹腔打开，改做肠粘连手术。手术进行到12点多，出来后王非常自信地说，一个良性手术，好的很，活几年没问题。由于手术刀口开始在胸腔，后又扩大到腹腔，整个肚子全部打开，时间过长，流血过多，一个74岁的老人经受不住如此大的痛苦，于手术后的第四天，还没有拆线，即当月22日早上8点死亡在该院抢救室。

料理完我丈夫后事不久，在悲痛之中我患上直肠癌，经过两次手术，6次化疗于今年初基本好转。对我丈夫的死因我一直不明白，一个健康的人做个小手术怎么就死了呢。感觉死的太冤，但由于院方没有告知我们实情，也没有给我病历，我一直蒙在鼓里。加之我患重病也无力了解真相。今年来身体恢复健康，经多方咨询了解，才明白我丈夫的死完全是由于被告的过错造成的。其一是误诊，将肠粘连误诊为幽门梗阻。其二是发现肠粘连时没有告知病人亲属实际病情和手术风险，侵犯了我的知情权。其三改作肠粘连手术没让亲属签字，违犯医疗规定。因此被告应承担医疗过错赔偿责任。为此我多次与之联系协商，但被告拒不认错，拒绝提供病历。现诉至法院，请求：1、判决被告赔偿原告医疗费x元、住院伙食补助费1080元、护某2880元、交通费2000元、安葬费x元、死亡赔偿金x元、精神抚慰金x元，共计x元。

被告辨称：一、诊疗经过。2007年12月17日罗某中以腹痛、腹部包块伴便血3月余为主诉入住信阳市第一人民医院。入院后B超显示右下腹实行包块,CT示盆腔空肠上段小肠系膜一巨大肿瘤(15×13×10立方厘米),成黑褐色,与小肠多处粘连。手术完整切除肿瘤及部分小肠系膜和小肠,行空回肠端端吻合某修补缝合某肠系膜。术后病理诊断:恶性间质细胞瘤。2008年10月29日罗某中以食欲减退两月、间断呕吐半月、上腹痛2天为主诉入住该院消化内科，胃镜示：1、十二指肠球部溃疡；2、食管炎。因反复呕吐腹胀，于2008年11月3日其女儿签字后要求自动出院。2008年11月4日罗某中以频繁呕吐不能进食一周余为主诉入住普外科（外一科）。经检查初步诊断为：1、肠系膜间质细胞瘤术后，2、消化性溃疡（十二指肠），3、肿瘤复发，4、粘连性肠梗阻。在各种保守治疗措施无效的情况下，患者及家属强烈要求手术治疗。术前充分告知并签署了手术同意书、麻醉同意书等。于2008年11月17日在充分准备后行再次剖腹探查术（拟行手术方式有：1、胃空肠吻合某，2、胃部分切除术，3、小肠侧侧吻合某）。术中见：空肠、十二指肠高度扩张，原手术吻合某处小肠粘连呈球状并形成梗阻，梗阻下段肠腔变细。手术将梗阻上、下段的空肠，回肠行侧侧吻合。手术历时3小时10分钟，术中渗血约200－x(见手术记录)。术后因患者高龄、恶性肿瘤术后长期不能正常进食、体质消耗和营养不良致本次手术后并多发脏器功能不全，该院虽竭尽全力救治，患者仍于2008年11月22日因呼吸心跳骤停抢救无效而死亡。二、程序答辩。1、建议追加患者其他子女为共同原告或第三人（略）。2、原告反复拖延拒绝鉴定，导致两个法律后果：（1）举证责任转移，应当承担鉴定不能的全部败诉责任。原告在举证期限拒绝医疗事故技术鉴定和司法鉴定，视为无证据；查不清事实则原告败诉。在医疗损害赔偿纠纷案件中，根据最高法的《关于民事诉讼证据的若干规定》中有关举证责任倒置的规定并不是一成不变的，而是根据诉讼的进程不断变化和转移。本案中，当医院提交司法鉴定申请以后，就应当视为医疗机构初步完成了举证责任。此时医患双方都应当配合某定，如果患者没有法定事由拒绝配合某定，此时举证责任就发生转移，应由患方就疹疗行为存在过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。如果患方未能就此举证，患方承担举证不能的法律后果，而不能由医疗机构承担无限举证责任。否则，所有医疗纠纷，患方只要诉至法院，然后拒绝鉴定，医方就要承担举证不能的后果，不利于医疗事业的发展。退一步讲，作为实体法的《中华人民共和国侵权责任法》第54条不再要求证明医疗行为与后果的因果关系，医方无须就因果关系承担举证责任。（2）本案的司法鉴定有两个前提：1、病历真实，2、承认死因。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。《司法鉴定程序通则》规定：司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：被鉴定人不予配合，致使鉴定无法继续进行的。在河南科技大学司法鉴定中心，原告已经签字承认病历的真实有效规范。本案中，原告在患者罗某中死亡近两年之久才提起诉讼，对死因没有异议，耽误了宝贵的鉴定时机，原告同意鉴定后，又在鉴定问题上反复无常，出尔反尔，不予配合，致使鉴定无法继续进行，给被告造成了巨大损失，应当承担鉴定不能的法律后果。三、实体答辩。（一）本案应当适用于《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条、第六十四条的规定。被告的整个手术过程科学规范合某，没有任何过错，患者的死亡和医疗行为没有任何过错，患者的死亡和医疗行为没有任何因果关系。原告在整个诉讼过程中，非理性期待过高，干扰医疗秩序，妨害医务人员工作生活的，应当依法承担法律责任。（二）患者的死因是呼吸心跳骤停，与钡剂造影检查无因果关系。患者因高龄恶性肿瘤术后长期不能正常进食、体质消耗和营养不良致本次手术后并发多脏器功能不全，患者因呼吸心跳骤停抢救无效死亡。钡剂消化道检查安全、合某、有效，没有误诊，原告不懂医学常识，患者的死亡与钡剂检查无因果关系，理由有四点。第一、第一次手术（2007年12月30日）部位在上段空肠术后并发粘连性肠梗阻会影响十二指肠的排空。2008年11月13日的消化道造影显示“钡影入胃后见胃内显示大量钡剂残留物影，未见通过幽门进入十二指肠，提示为幽门梗阻。”因此不存在误诊问题。1、疾病诊断依据(见病历)。2、一个病人可有几个诊断：同科或不同科；同一系统或不同一系统。3、幽门梗阻诊断过程及依据。4、幽门梗阻与粘连梗为同一系统疾病。5、没有因幽门梗阻延误原发病的治疗。6、幽门梗阻与粘连均需手术。7、没有幽门梗阻对死者造成伤害，与死亡无因果关系。根据全国通用医学权威教材，幽门梗阻临床表现：幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，伴有恶心与呕吐。幽门梗阻诊断鉴别诊断：根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。诊断步骤：清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭味胃液和食物残渣，X线钡餐检查,见胃扩大,张力减轻,钡剂入后胃有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时即排空，如6小时尚有1／4钡剂存留者，提示有胃潴留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。第二、钡剂造影作于2008年11月13日，患者乃于2008年11月22日因呼吸心跳骤停抢救无效而死亡，时间间隔10天，死亡与钡剂残留物没有因果关系。第三，钡剂无毒，过不去的可以自动呕吐出来，是科学安全合某的治疗方法。第四、钡剂检查只能检查大肠不能检查小肠，病在小肠，大肠与小肠间有忯盲瓣，钡剂只能从小肠进入大肠不从大肠进入小肠。患者罗某中病在小肠，原告认为罗某中应作灌肠检查是外行之论。（三）起诉状称，幽门梗阻是开胸手术是无知言论。幽门梗阻肠粘连均为腹部疾病，手术刀口开在胸腔从何而来在手术同意书上，对拟行手术方式、术中和术后可能发生的并发症，术中和术后可能发生的意外均有告知，并有患者本人签字，诉状中称我院没有告知签字均为不实之词。从诊疗过程看，手术时间与术中渗血与患者罗某中的术后6天后的死亡无因果关系。（四）根据《病历书写基本规范》的规定，上级医务人员有审查修改下级医务人面书写病历的责任，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。被告的病历规范、客观、科学。（五）原告请求赔偿项目、金额、证据缺乏事实和法律依据。综上，患者罗某中住院期间，我院严格执行了临床操作规范，治疗措施科学合某正确及时，进行了必要的告知，医疗行为没有违背上述规定，患者罗某中的死亡不是医院的过错造成的。因此，应驳回原告的无理之诉并承担本案全部费用。

经审理查明：患者罗某中（1934年7月出生）于2007年12月20日因腹痛、腹部包块伴消化道出血在信阳市第一人民医院（以下简称一院）全麻下行肿瘤切除术（剖腹探查术），支付医疗费金额为x.14元。术后患者罗某中出现腹胀、肠蠕动增强，食欲下降，伴恶心呕吐，于2008年10月8日入住该院外一科，症状缓解后出院，支付医疗费金额为2310.93元。2008年11月4日患者罗某中以：“肠系膜间质细胞瘤术后十月伴呕吐腹泻一周”为主诉再次入住一院，入院诊断为：1、肠系膜间质细胞瘤术后，2、十二指肠溃疡，3、肿瘤复发，4、粘连性肠梗阻。2008年11月5日一院为患者罗某中作影像摄片检查，印象：符合某梗阻，2008年11月13日一院为患者罗某中作上消化道钡餐造影检查，结论是：考虑小肠不完全梗阻。病历2008年11月13日上午王本一副主任医师查房记录载明：…上消化道造影示：幽门梗阻。2008年11月16日上午王本一副主任医师查房记录载明：…上消化道造影示：幽门梗阻，现拟定手术解除梗阻症状。同日的术前小结中的术前诊断记录载明：1、幽门梗阻，2、肠间质细胞瘤术后，3、十二指肠溃疡，3、肿瘤复发，4、粘连性肠梗阻（原文照录、此处病历记录序号错误）。主治医师王本一的诊断结论与上述两种医学检查结论报告并不一致。2008年11月16日手术同意书中的“术前诊断”项载明：1、幽门梗阻，2、肠细膜间质细胞瘤术后复发（“复发”两字笔迹与前面不同，系主治医师王本一补写），“拟行手术名称”项载明：1、剖腹探查术，2、胃空肠吻合，3、胃部分切除术，4、小肠侧侧吻合（“3、胃部分切除术，4、小肠侧侧吻合”笔迹与前面不同，系主治医师王本一补写）。“术中和术后可能发生的常见并发症”项载明：1、术后切口感染，延迟愈合，2、术后吻合某，并发腹膜炎、需行再次手术，3、术中术后大出血危及生命，4、术后吻合某狭窄，5、术后倾倒综合某，6、术后返流性胃炎，7、术后肠粘连，8、肿瘤再次复发，9、术后并发多脏器功能不全或衰竭。（其中8、9两条笔迹与前面不同，系主治医师王本一补写，序号“8”系在“6”上改写而成）。手术同意书的“病人签字栏”签名为患者罗某中。2008年11月17日的手术记录中：“手术前诊断”栏载明：间质细胞瘤术后、粘连性肠梗阻；“手术后诊断”栏载明：粘连性肠梗阻、间质细胞瘤术后；“手术名称”栏载明：粘连松解术、空肠侧侧吻合某；“手术程序及所见”栏载明：…2、取上腹正中切口，逐层切开止血进腹，探查腹腔见胃幽门正常，十二指肠降段至原小肠吻合某以上小肠高度扩张，肠管壁增厚色泽正常，肠腔内积液多，肝脏盆腔未触及肿块，小肠与腹前壁部份粘连，在原切除的小肠系膜处肠管粘连成角，形成不全梗阻，梗阻处以下肠管变窄，色泽正常，粘连处肠管质地较硬，浆膜可见散在的玫瑰色状斑点增生。病历2008年11月20日下午4时20分的“术后病程记录”中载明：…给予补钾等祛除诱因，对症支持治疗。“等祛”两个字系原字被刮掉后重新书写的，原有字迹无法辩认。在病历的死亡讨论记录载明：李方杰主治医师的发表的意见是：…上消化道造影示，幽门梗阻，无明显手术禁忌症…，死亡原因为呼吸心跳骤停，没有预兆，难以预料，属正常医疗死亡。吴波主治医师发表的意见是：…上消化道造影示，幽门梗阻，…属于正常死亡。科主任李方杰的总结示：患者幽门梗阻…，随宣告死亡。在病历中虽有“告病危”的医嘱，但病历中所附的2008年11月22日病危通知书上没有患者家属签名，庭审中原告否认被告给患者家属下过病危通知书。2008年11月22日上午8时40分，患者罗某中在一院死亡，2008年11月24日遗体被火化。2008年11月4日至2008年11月22日，患者罗某中的住院治疗医疗费为x.52元，医保报销x.18元，患者罗某中个人支付3634.34元。2011年8月24日经原、被告双方共同选择，由本院委托河南科技大学司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，因原、被告双方对患者罗某中的死因存在认识差异，且罗某中的遗体已经火化，无法查证确切死因，而死因的确定又是进行过错与因果关系判断的重要基础，该鉴定机构于2011年2月21日决定中止鉴定，退回鉴定材料。因原、被告双方对患者罗某中的死因存在根本上的分歧，医疗损害司法鉴定在客观上已无法进行，本院遂终止鉴定程序。

在审理过程中，本院依职权追加患者罗某中的三个子女（即：罗某松、罗某、罗某冬）为共同原告，并告知了相应的权利义务，罗某松、罗某、罗某冬未按本院规定的时间和方式行使权利，依法视为弃权。

关于本案，原告提交的证据有：1、原告身份证复印件1份；2、医疗费用收费票据原件2张、医疗费用一日清单44张；3、交通费票据19张，4、2008年4月9日《信阳广播电视报》第21—22版“老人天地”栏报纸2页；5、病历手术同意书复印件一张；6、火化证复印件2张、患者罗某中工作证、退休证复印件共3张。被告提交的证据有：1、全国高等院校教材，吴在德、吴肇汉主编的《外科学》第6版相关内容复印件3张；2、夏某、杜竞辉主编的《普通外科手术图解》相关内容复印件7张；3、卫生部规划教材席焕久主编的《人体解剖学》教材相关内容复印件2张、4、高等院校教材《诊断学》相关内容复印件3张；5、甘中亮、吴波书面证言2份。在本院主持下，取得证据有：1、河南科技大学司法鉴定中心案件中止鉴定通知函一份；2、原被告双方关于医疗损害过错司法鉴定的意见各一份、本院所作关于医疗损害司法鉴定的笔录3份。

本院认为：（一）关于本案诉讼时效的问题。根据相关法律规定，虽然身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为一年。但是，因被告没有履行告知义务（病危时没有下达病危通知书，死亡后没有告知死亡原因），在患者死亡之时，原告并不知道其权利受到侵害，应当从原告知道其权利受到侵害之时（即：原告通过调查了解，认为被告存在医疗过错、且该过错与患者罗某中的损害结果存在因果关系之时）开始计算，认定原告的起诉没有超过诉讼时效。（二）通过对病历的审查和质证，对于下列事实予以认定：（1）被告对患者罗某中作出的“幽门梗阻”诊断系临床误诊。临床误诊是指医生由于主观和客观因素的影响，造成对疾病所下的结论不符合某际病情的诊断。2008年11月5日被告为患者罗某中作影像摄片检查，印象：符合某梗阻，2008年11月13日被告为患者罗某中作上消化道钡餐造影检查，结论是：考虑小肠不完全梗阻，上述两项术前检查的结论均不是幽门梗阻；2008年11月17日手术记录中载明“探查腹腔见胃幽门正常”；上述证据足以证明患者罗某中没有患幽门梗阻疾病，被告对患者罗某中所作出的“幽门梗阻”诊断确系临床误诊。被告在术前检查均不是幽门梗阻的情况下，没有进行进一步的其他必要检查和会诊，从而得出幽门梗阻的错误临床诊断，被告对其实施的医疗行为没有尽到必要的谨慎注意义务，具有一定过错。(2)被告在全面履行告知义务上存在一定瑕疵。瑕疵一：被告对患者罗某中实施手术的重要依据之一就是术前得出的“幽门梗阻”诊断，其在实施手术过程中发现患者胃幽门正常，“幽门梗阻”诊断是错误诊断之时，应当及时如实告知患者亲属，并征求其意见，被告没有履行如实告知义务。瑕疵二：被告没有提供证据证明其在患者罗某中病危时，如实向患者亲属告知了患者病危的真实情况，应视为被告没有履行此项告知义务。瑕疵三：患者罗某中于手术6天后在医院死亡，被告没有证据证明其如实向患者亲属告知了死亡原因，并提示患者亲属如有异议，有权提出尸检，及不作尸检的相应后果。(3)卫生部2002年8月16日颂布实施的《病历书写基本规范（试行）》中：第六条规定：“…书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第七条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合某执业的医务人员审阅、修改并签名。”第八条规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。”第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”依据上述规定，被告可以依法对病历进行必要的补正、修改，但是本案被告对病历的补正、修改，均不完全符合某述规定，特别是没有注明修改日期，不能证明上述病历的补正、修改行为是在《病历书写基本规范（试行）》规定的期间内进行的。（三）关于本案的法律适用、医疗过错的认定、以及损害责任的确定。根据最高人民法院法发[2010]X号通知规定，本案的侵权行为和损害后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》公布实施之前，所以本案不适用该法的规定。根据相关法律规定，被告就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，因原告方（含原告及患者其他近亲属）未在法律规定的期间内及时对患者遗体进行尸检，且事后原、被告双方对患者的死亡原因无法达成共识，在客观上无法进行医疗损害司法鉴定。被告的医疗行为与患者的损害结果之间是否存在因果关系，就本案现有证据而言，尚不能确定。对上述法律事实状态的形成，原、被告双方均有过错，一方面被告没有如实履行告知义务，影响了原告方对患者遗体进行尸检权利的行使，另一方面原告方由于医疗知识和法律知识的局限，在主观上疏于行使该项权利，最终致使医疗损害司法鉴定无法进行，而医疗损害司法鉴定是被告承担举证责任，履行举证义务的关键环节，原告方的上述不作为行为在客观上阻却了被告举证责任的实现。在此情形下，如被告能够举证证明其在实施医疗行为过程中不存在医疗过错、或虽存在医疗过错但该医疗过错不会对患者构成损害，被告对原告的损害结果就不承担赔偿责任；反之，如被告在实施医疗行为过程中存在医疗过错，又不能证明该医疗过错不会对患者构成损害，被告就应当根据其过错程度对患者的损害结果承担相应的赔偿责任。依据本案现有证据，认定被告的医疗过错有两个：一是对患者罗某中作出错误的“幽门梗阻”临床诊断，二是在手术过程中，被告发现胃幽门正常，“幽门梗阻”诊断是错误之时，应当及时如实地告知原告方，由原告方行使是否继续手术的选择权和决定权，被告没有及时如实履行告知义务的行为，侵害了原告方对患者病情的知情权和处分权。本案中，被告所举证据不能证明上述医疗过错对患者不构成损害，因此，结合某案实际情况，根据医疗损害赔偿的法律和法理依据、被告医疗行为的过错程度，酌定被告对患者的死亡损害结果承担60%的赔偿责任。（四）关于患者罗某中的人身损害损失的确定。（1）因患者罗某中前两次在一院住院治疗时支付的医疗费用与本案非同一法律关系，所以对原告一并予以赔偿的请求，不予支持。患者本次医疗费中的医保报销部分是患者依法应当享有的医疗福利待遇，等同于患者支付给被告的医疗费用，依法应予赔偿，医疗费确定为x.52元。（2）因没有医疗证据证明患者确需2人护某，应按1人计算，护某参照本地一般护某劳务报酬标准予以计算，具体为：18天×80元／天1440元。（3）住院伙食补助费参照本地国家机关一般工作人员的出差补助标准予以计算，具体为：18天×30元／天540元。（4）原告诉请的x元丧葬费及x元死亡赔偿金，均在法律规定应当赔偿金额的范围内，予以支持。（5）根据被告的过错程度、侵权的具体情节、所造成的后果、本地经济发展水平及平均生活水平等综合某价，精神抚慰金酌定为x元。（6）因原告所提交的交通费票据上载明的日期与医疗损害发生的时间不符，不予采信，对其交通费赔偿请求，不予支持。综上，被告应承担的赔偿义务为：（x.52元＋1440元＋540元＋x元＋x元）×60%＋x元＝x.00元。为此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十六条、第一百三十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》第57条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于适用民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定，经本院审委会讨论决定，判决如下：

一、被告信阳市第一人民医院赔偿原告岳某关于罗某中所受医疗损害的医疗费、护某、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项人身损害赔偿费共计人民币x.00元，于本判决生效之日起五日内付清；

二、驳回原告岳某的其他诉讼请求。

本案受理费3960元，原告岳某负担2277元，被告信阳市第一人民医院负担1683元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。

审判长李祥斌

审判员刘书强

审判员潘涛

二零一一年八月二日

书记员李玉华