原告崇明县XX镇人民政府，住所地上海市崇明县XX镇。法定代表人黄XX，镇长。
委托代理人杨X，上海XX律师事务所律师。
委托代理人龚X，上海XX律师事务所律师。
被告XX财产保险股份有限公司XX分公司，住所地上海市XX路XXX号XXX-XXX室。
诉讼代表人李XX，总经理。
委托代理人马X，上海市XX律师事务所律师。
委托代理人于XX，上海市XX律师事务所律师。
原告崇明县XX镇人民政府（以下简称XX镇政府）诉被告XX财产保险股份有限公司XX分公司（以下简称XX保险XX分公司）保险合同纠纷一案，本院于2010年5月26日受理后，依法适用简易程序，由审判员虞德其独任审判，于2010年6月17日公开开庭进行了审理。原告XX镇政府的委托代理人杨X、被告XX保险XX分公司的委托代理人马X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2008年6月27日，原告就车牌号为沪BDXXX警中型普通客车向被告投保了机动车商业险和机动车交强险。保险期限自2008年7月20日至2009年7月19日止。2008年11月21日7时50分，原告所属驾驶员沈XX驾驶上述被保车辆行使时，与骑电动自行车的高XX发生碰撞，造成车损人伤的交通事故。后经崇明县公安局交通警察大队作出事故认定书认定，沈XX负事故主要责任，高XX负事故次要责任。经对高XX的伤情进行司法鉴定，结论为三个十级伤残。2009年11月23日，经崇明县公安局交警大队调解，双方达成协议，由原告赔偿高XX各项费用总计为172,436元，但在原告支付赔偿款后向被告申请理赔时，被告拒赔，故请求法院判令被告给付原告理赔款人民币172,436元。
原告向本院提供了如下证据：
1、《机动车交通事故责任强制保险单》及《机动车辆保险单》各1份，证明原、被告之间的合同关系，即原告为沪BDXXX警中型普通客车投保了车辆强制险、车辆损失险和第三者责任险及基本险不计免赔的事实；
2、行驶证、驾驶证、身份证、交通事故认定书各1份，证明原告驾驶员沈XX驾驶被保车辆与骑电动自行车的案外人高XX发生碰撞，造成高XX车损人伤的交通事故以及沈XX负事故的主要责任、高XX负事故的次要责任的事实；
3、门诊病史、出院小结、病人全程分类费用清单、医疗费收据诊疗证明书、护理费收据、交通费票据、车辆修理费发票、司法鉴定意见书等，证明事故发生后案外人高XX所花的相关费用总计及经司法鉴定，事故造成高XX身体三个十级伤残、伤后可予以休息10个月、营养3个月、护理3个月的事实；
4、道路交通事故损害赔偿调解书、赔偿凭证各1份，证明就本起事故赔偿事宜，经公安交警部门调解达成协议，原告按协议支付赔偿款153,280元的事实；
被告辩称，同意在依法承担的理赔范围内承担责任，对依法不应承担的部分不予理赔。在医保范围以外的医药费是不理赔的；对于后续治疗费由于还没有发生，所以也不理赔的；一次性生活补贴费不予理赔。
被告向本院提供了机动车交通事故责任强制保险条款1份，以证明对于在医保范围以外的医药费、后续治疗费及一次性生活补贴费不理赔的依据。
被告对原告提供的证据的真实性均无异议，但认为，医药费中有自费费用21,394.10元和分类费用387.93元不属医保范围内不予理赔；对于案外人高XX在出院之后就诊所产生的相关费用，因其未提供相关的病历卡而无法证明其产生费用与本起交通事故间的关系，故对该部分的费用不予认可；后续治疗费7,000元因没有实际发生也不应理赔；护理费同意按每天40元计算；交通费同意按300元计算；高XX电动车修理费由于没有定损，修理发票也只有800元，所以认可800元，生活补贴费15,000元不在理赔范围内；三个十级伤残的伤残赔偿金系数同意按12%计算。
原告对被告提供的证据的真实性无异议，但认为，保险条款是格式合同，被告没有向原告作出特别提示和说明，因此该条款中对于原告不利的条款对原告不发生法律效力，被告应依约理赔。况且原告已实际赔偿了受害人的损失，被告应当作出相应理赔。
经审理查明，2008年6月27日，原、被告签订了机动车辆保险单及机动车交通事故责任强制保险单各1份，由原告XX镇政府为沪BDXXX警中型普通客车投保了车辆强制险、车辆损失险、第三者责任险和基本险不计免赔等，保险期限为一年，即自2008年7月20日至2009年7月19日止。其中第三者责任险责任限额为500,000元、车辆损失险为146,000元，原告于当日交纳了保险费。
2008年11月21日07时50分许，原告驾驶员沈XX驾驶被保险车辆沪BDXXX警中型普通客车沿向堡公路行驶行使至合五公路路口处，与骑电动自行车的案外人高XX发生相撞，造成车损人伤的交通事故。为此，案外人高XX住院59天，所花急诊医药费用1,033.60元及住院费、诊疗费等各项费用31,871.59元，合计32,905.19元。经崇明县公安局交通警察大队作出交通事故认定书，认定沈XX负事故主要责任，高XX负事故次要责任。2009年10月22日，XX大学XX医学院法医学鉴定中心出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为“高XX因道路交通事故所致骨盆畸形愈合、右侧四根肋骨骨折、右下肢功能障碍已构成十级、十级、十级伤残。遵医嘱择期行内固定取出术。综合考虑两次手术，高XX伤后可予以休息十个月、营养三个月、护理三个月。”为此，案外人高XX支付了鉴定费1,600元。2009年11月23日，经崇明县公安局交警大队调解，事故双方达成协议：一、甲方（沈XX）车辆修理费等费用凭据由其自理；二、乙方（高XX）医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费合计46,600元，由甲方先行承担其中的10,000元后，余款由甲方承担其中的80%，计29,280元，由乙方承担其中的20%，计7,320元；三、乙方护理费、残疾赔偿金、评残费、交通费物损费115,000元，由甲方承担其中的110,000元，余款由甲方承担其中的80%，计4,000元，由乙方承担其中的20%，计1,000元；四、甲方一次性补偿乙方生活费等费用15,000元。原告当日给付高XX赔偿款153,280元。同时，事故造成被保车辆沪BDXXX警中型普通客车车辆修理费3,812元，高XX所骑电动自行车修理费800元。后原告依据保险单持相关资料向被告提出理赔申请，因被告未理赔而涉讼。
另查明，案外人高XX系崇明县XX合作商店营业员（已退休），非农业户口。
本院确认双方无争议的赔偿项目和金额：1、原告所属车辆的修理费3,812元；2、住院伙食费20元×60天=1,200元；3、营养费40元×90天=3,600元。
对本案争议的赔偿项目和金额，本院按照相关法律规定核准如下：
1、案外人高XX医疗费，原告主张34,800元，根据原告提供的证据，该费用由急诊医药费用1,033.60元、住院费、诊疗费等各项费用31,871.59元及伤者在出院后分别至宝山XX社区卫生服务中心、上海市第X人民医院、XX医院就诊所花费用组成。被告主张该医疗费中有自费费用21,394.10元和分类费用387.93元不属医保范围而不予理赔；对事后案外人至其他医院就诊的费用，因其未提供相应的病历卡记录，不能确认该费用系与本起交通事故有关，故不予理赔。对此，本院认为，在保险条款中，对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用不予理赔的约定被归于“赔偿处理”一项中，而非免责事由，被告并未提供证据证明该条款向原告作了特别提示或说明，故该约定对原告不发生法律效力。且该费用系伤者在住院治疗过程中所花费的合理、必要的费用，从公平合理的角度出发，被告应予理赔；对伤者高XX至其他医院就诊的费用，因其未提供证据证明该费用系医治本起交通事故所造成的损伤的相关证据，本院对此不予认可，故本院核定高XX的医疗费32,905.19元。
2、护理费，原告主张4,500元（1,500元/月×3个月），其计算期限和标准均无不当，本院应予支持；
3、交通费，原告主张交通费500元、而被告认可300元。本院根据原告提供的证据，其中200元系购买交通卡的定额发票，而该发票不能证明系伤者在治疗期间实际发生的交通费，故本院认定交通费为300元；
4、残疾赔偿金，原告主张106,700元，被告主张三个十级伤残的伤残赔偿金系数应按12%计算，本院根据本市X镇居民的相关标准结合案外人的伤残等级计算，核定高XX残疾赔偿金64,020元（26,675元/年×20年×12%）；
5、后续治疗费7,000元，被告认为因没有实际发生不应理赔。本院认为,后续治疗费虽没有实际发生，但因强制保险条款中约定医疗费用赔偿限额包括了必要的、合理的后续治疗费用，故本院根据医嘱，从伤者治疗必需的费用及实际出发，核定为7,000元；
6、车辆修理费,对案外人高XX电动车修理费原告主张1,700元,但实际提供的有效凭证为800元，故应以原告实际提供票证为限；
7、一次性补偿生活费15,000元，虽然原告对该费用作出系误工费的解释，但因误工费与生活费无论是字义或一般理解均存有很大区别，而一次性补偿生活费并非保险公司理赔之范围，故本院对原告的该项请求不予支持；
8、伤残鉴定费，原告主张伤残鉴定费1,600元，因该费用在保险条款中未作明确约定，故本院不予支持。
综上，本院确认，医疗费32,905.19元、营养费3,600元、后续治疗费7,000元、伙食补助费1,200元，以上合计44,705.19元。其中10,000元由被告在强制险中支付后，再根据本起交通事故的责任认定，结合案外人高XX系非机动车一方，被告按80%比例作出的赔付并无不当，故本院确认余款34,705.19元按80%的比例从第三者责任险中赔付，计27,764元；残疾赔偿金64,020元、护理费4,500元、交通费300元，共计68,820元，由被告在交强险中赔付。财产损失赔偿金4,612元，从交强险中赔付800元外，余款3,812元从车辆损失中赔付。
本院认为，原告与被告XX保险公司XX分公司之间机动车交通事故责任强制保险、第三者责任险及基本险不计免赔的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方均应恪守。现被保险车辆在保险期间发生交通事故，造成原告车辆损失和向第三者赔偿等损失，被告作为保险人应当分别依照各保险合同约定及法律规定履行保险理赔义务。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十六条之规定，判决如下：
被告XX财产保险股份有限公司XX分公司于本判决生效之日起十日内支付原告崇明县XX镇人民政府理赔款人民币111,196元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币3,749元，减半后1,874.50元，由原告负担666元，被告负担1,208.50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员虞德其
书记员季露萍
